腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的预防

　　作者：陈晓峰，宋甫春，李维邦 作者单位：(宁波市第一医院 普外二科，浙江 宁波 315010)

　　【摘要】 目的 分析腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的原因并探讨预防措施。方法 回顾分析31例腹腔镜胆囊切除术后胆总管残留结石的临床资料。2例行保守治疗，3例行开腹胆总管切开取石、T管引流，26例行内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)+内镜括约肌切开(EST)。结果 本组病例均痊愈出院，1例并发急性胰腺炎，27例均获随访，随访6个月~8年，原有症状消失。结论 腹腔镜胆囊切除术后胆总管结石应引起重视，术前发现胆总管结石，术中正确判断及操作，术后行鼻胆管造影是避免胆总管残留结石的关键。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;胆总管残留结石;治疗

　　随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛开展，与此手术相关的并发症相应增多，其中术后胆总管结石残留在LC中较为常见。我院自1995~2008年共完成LC 4 210例，其中出现术后胆总管残留结石31例，发生率0.74%;经过治疗，均痊愈出院。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组31例，其中男12例，女19例;年龄16~68岁，平均41岁。初次为结石性胆囊炎而行LC 24例，其中急诊手术10例，择期手术14例;因结石性胆囊炎合并有胆总管结石，先行内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)+内镜括约肌切开(EST)，之后行LC，LC后残留胆总管结石7例。发现胆总管残留结石距LC术后3 d至5个月。

　　1.2 临床表现 上腹痛17例，黄疸6例，无不适症状，经鼻胆管胆道造影发现胆总管结石5例，寒战、发热3例。

　　1.3 诊断 B超确诊3例，CT 6例，磁共振胆胰管成像(MRCP)15例，ERCP 2例，经鼻胆管胆道造影5例。

　　1.4 治疗与结果 2例保守治疗，3例开腹行胆总管切开取石+T管引流，26例行ERCP+EST。1例术后出现急性胰腺炎，经保守治疗而愈。

　　1.5 随访 27例获随访，随访时间半年~8年，25例症状消失，另2例偶有上腹不适。

　　2 讨论

　　LC在临床上广泛应用，但术后出现胆总管残余结石，给患者带来再次手术的痛苦，增加患者精神和经济上的负担，并可能导致医疗纠纷。如何预防和减少LC后胆总管残余结石的发生，是每一个肝胆外科医师所必须面对的现实问题。随着我们对此问题认识的加深，以及MRCP在临床上的应用，临床上胆道残余结石的发生率有明显的下降，但仍需重视这个问题。

　　2.1 胆管残余结石发生的原因 LC术后胆管残余结石的发生率约0.7%[1]，发生残余结石的原因如下。

　　2.1.1 术前对胆道情况了解不够。胆囊炎胆囊结石患者是否合并有胆总管结石是术前应了解的主要问题。有报道3%~10%的LC患者合并有胆总管结石，而术前B超未能发现[2]。如术前询问病史不仔细，仅行B超、CT检查，而未行MRCP就极大地增加漏诊机会。特别在行急诊LC时，由于术前检查不够充分，更容易出现胆总管结石残留，本组有10例，其中8例未行MRCP检查。择期手术中14例，主要发生在我院开展MRCP检查前。

　　2.1.2 对胆囊结石合并胆总管结石患者，先行ERCP+EST，再行LC。未考虑到在二次手术期间，仍有胆囊结石排入胆总管可能，在拔鼻胆管前未行胆道造影，故有可能残留胆总管结石。

　　2.2 胆总管残留结石的预防

　　2.2.1 术前B超的正确诊断和MRCP检查可减少或避免术后残留结石的发生。LC前若B超提示胆囊多发小结石，胆总管直径增粗，小结石嵌顿于胆囊颈部，肝功能异常，既往有黄疸及胆源性胰腺炎病史者，应行MRCP检查。MRCP是无创、准确性高的检查。卢延等[3]报道此方法敏感度为90.2%~92.3%，特异度为98%~100%，诊断准确率为96%~97%。MRCP对于了解胆道变异情况，特别是胆囊管过长，胆囊管、肝总管并行过长及Mirizzi综合征，对于指导手术操作，防止胆总管残留结石具有重要价值。

　　2.2.2 术中正确操作是预防术后残余结石的重要手段。急性胆囊炎或胆囊张力高时，需行胆囊减压，对“白胆汁”尤应注意胆囊管结石嵌顿。对胆囊多发结石，结石直径<0.5 cm者，术中应仔细轻柔操作，避免把胆囊内结石挤入胆总管内。分离出胆囊三角后，我们先结扎胆囊管近壶腹部，以防止胆囊结石掉入胆总管内，再在胆囊管远端剪开一半胆囊管，挤压胆总管，视胆汁有否从胆囊管剪开处涌出来判断胆囊管是否通畅，以此来确定胆囊管内有无结石残留。如无胆汁从剪开处涌出，则考虑有结石嵌顿于胆囊管，应将胆囊管逐步剪开，并且挤出结石。对于胆囊三角解剖不清，诸如急性胆囊炎时胆囊三角炎症水肿明显，萎缩性胆囊炎时胆囊三角粘连致密，或肥胖时三角脂肪堆积过多，我们采用顺逆结合胆囊切除术，先结扎切断胆囊动脉，再充分游离扩大胆囊三角，尽可能多地解剖出胆囊管，最后离断胆囊管。此方法行胆囊切除，既能避免胆道损伤，又尽可能地防止遗留胆囊管过长。

　　2.2.3 术中胆道镜的使用。尽管MRCP技术的出现大大降低了LC术后胆总管残留结石，但MRCP对胆总管微小结石的诊断有可能遗漏，严德辉等[4]报道≤3 mm胆总管小结石漏诊率为13.8%。为了避免LC术后胆总管结石残留，术中应用纤维胆道镜检查不仅是一种可靠的方法，也是在腹腔镜下胆总管切开探查取石的必备条件。当术中发现胆总管增粗、胆囊管较粗短且有较明显炎症，可按照以上胆囊管结扎切开法判断胆囊管内有无结石，当胆囊管内无结石，胆囊管内径>0.5 cm时，我们提倡经胆囊管残端的胆道镜检查，如有胆总管结石，绝大多数可以取出。胆囊管内径<0.5 cm，普通胆道镜由于自身管径的限制，往往难以成功取石，随着超细胆道镜的出现，为我们提供了一种简便有效的途径。陈波等[5]报道行超细胆道镜胆囊管的检查，可尽量避免切开胆总管和放置T管，具有很好的临床价值。

　　2.2.4 ERCP+EST术后行LC患者注意事项。ERCP+EST术后行LC患者，此时胆囊管常常增粗，因顾虑ERCP后常有并发胰腺炎等可能，我院常于ERCP术后观察1~3 d后再行LC。有可能在行LC前胆囊结石再次排入胆总管内。故在行LC术后，拔鼻胆管前需再次造影。我院前2例患者，在LC后即拔除鼻胆管，出院后出现腹痛、发热，经B超、CT示有胆总管结石，再次入院行ERCP。余5例患者在拔ENBD管前行胆道造影，见有胆总管结石，再次行ERCP术。因有鼻胆管作引导，操作相对简单，且在一次住院内治愈，能节约较多费用。

　　当术后出现腹痛、畏寒发热、黄疸等症状时，需及时行B超、MRCP检查，以明确有无胆总管结石残留及胆道损伤。一旦发现胆总管结石残留，建议行积极治疗;对于小于3 mm的结石，有时辅助检查难以发现，即便发现，如事先未行EST，自行排石可能性小，也建议行积极治疗。如在LC术后早期，可考虑再行腹腔镜胆总管探查术，也可行EST，尽量避免开腹手术。

　　【参考文献】

　　[1] 刘国礼. 腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J]. 肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：1-2.

　　[2] Schirmer BD， Winters KL， Edilich RF. Cholelithiasis and cholecystitis[J]. J Long Term Eff Med Implants，2005，15(3)：329-338.

　　[3] 卢延，张雪哲. 肝内胆管结石的影像学诊断[J]. 中国医师进修杂志·外科版，2007，30(10)：1-4.

　　[4] 严德辉，雷俊阳，彭祥玉，等. 胆道镜在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 中国普通外科杂志，2008，17(2)：188-189.

　　[5] 陈波，李建平，戴途，等. 应用超细胆道镜经胆囊管治疗胆总管结石[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(5)：298-300.