老年人腹腔镜胆囊切除术的体会

　　作者：封青春，杨廷燕 作者单位：(上海市嘉定区中心医院 普外科，上海 嘉定 201800)

　　【摘要】 目的 探讨如何提高老年人腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的安全性。方法 回顾性分析我院在1999年3月至2009年2月期间行LC手术的340例老年患者临床资料。结果 340例老年患者中急诊手术48例，择期手术292例。330例顺利完成LC手术。中转开腹10例，其中胆管损伤1例，经术中修补后康复。术中、术后出现心脏、肺部、腹腔感染等并发症经治疗后均痊愈。平均术后住院6.5 d。结论 老年人LC手术是可行的，细致的围手术期处理是老年人LC的安全保障。

　　【关键词】 老年人;胆囊切除术，腹腔镜;围手术期处理

　　胆囊良性疾病是老年人的常见外科疾病，据本院资料约占高龄老人普外手术的22.5%[1]。老年人由于生理功能增龄性衰退并常伴有心血管、肺、脑、肝、肾等重要脏器不同程度的合并症，使患者、家属、甚至医生都对老年人胆道手术心存顾虑。腹腔镜胆囊切除术(LC)提供了一种创伤小、恢复快的手术治疗方式。只要重视并解决好围手术期处理，是可以安全实施的。我院1999年3月至2009年2月期间共施行LC 3 877例，其中340例为70岁以上的老年患者，占同期LC手术的9%。且随着人口老龄化，近几年有明显上升趋势。现分析报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组340例，男125例，女215例。年龄70~86岁，其中70~79岁315例，80~86岁25例。慢性胆囊炎胆囊结石270例，胆囊息肉22例，急性胆囊炎伴结石48例。术前均经B超及CT等明确诊断。有12例胆囊结石合并胆总管结石术者，术前行ERCP+EST取石后再行LC。

　　1.2 并存疾病 老年人多存在多种慢性疾病，本组260 例老年患者中术前并存有心脏疾病160例、肺部疾病175例、糖尿病43例、慢性肝病45例、下腹部手术史45例、其他疾病14例。

　　1.3 术前准备 术前详细询问过去病史，常规进行心、肺功能，心电图，胸片，肝肾功能等检查，必要时行24小时动态心电、心脏彩超检查。术前对合并的各种疾病均应积极进行围手术期处理。

　　1.3.1 术前详细研究胆囊局部状况，除病史外研究胆囊超声及CT、ERCP图象有助于预测手术的难度。对于发作病史长、胆囊壁厚、胆囊萎缩等预计手术难度很大、手术时间较长的高龄患者，应避免LC手术。

　　1.3.2 高血压患者术前将血压控制并稳定在150/(70～89)mmHg左右，过高者可能发生脑血管意外，过低可能导致冠脉供血不足，术前2~3 d加用镇静药保证睡眠。有心脏问题者应与内科合作进行术前准备，需评估心脏功能可否耐受手术，心功能Ⅰ、Ⅱ级可以手术，Ⅲ级以下的需要药物矫治至Ⅱ级以上方可;有心律失常者如快房颤、频发房早、室性早搏等应予药物处置控制心率失常;窦性过缓者(<50次/min)亦应药物矫治，必要时安装临时起搏器以保证手术安全，本组有2例术前安装临时起搏器，顺利完成LC后撤除。

　　1.3.3 老年人阻塞性肺部疾病例如哮喘性支气管炎比较普遍，术前应戒烟，进行祛痰、雾化吸入和抗生素治疗，控制肺部感染后手术;术前训练咳嗽方法，有助于术后恢复。有重度通气功能障碍者应暂缓，待肺功能好转后手术。

　　1.3.4 糖尿病患者抗感染能力低下，术前空腹血糖上限宜控制在8～9 mmol/L，下限不宜低于5 mmol/L 的水平，防止发生低血糖;除此之外对急诊手术的患者必须进行积极、有效的抗炎症治疗和纠正水、电介质失衡等。

　　1.4 方法 本组采用择期手术292例，急性胆囊炎60例中48例行急诊手术(80%)，病程超过72 h者经抗炎治疗7~14 d择期手术。全组患者均采用气管插管或喉罩静脉复合全身麻醉。头高左倾位，注C02气腹，注气速度不宜过快，气腹压维持在10～12 mmHg;常规四孔法置入腹腔镜及手术器械进行LC操作;115例术毕肝下留置引流负压球。手术结束后送麻醉复苏室(PACU)，待生理参数平稳后送回病房，继续低流量吸氧12~24 h。

　　2 结果

　　本组340例患者中330例顺利完成手术(成功率97%)。中转开腹10例，为胆囊三角粘连解剖困难及创面止血困难，改为开腹，术后亦恢复良好。其中胆管损伤1例，经中转开腹修补后康复，术后随访2年内无胆管炎等发作。手术时间20~120 min，平均手术时间45 min。术后并发呼吸道感染25例，腹腔内残余感染15例。术后并发心脏疾病心衰2例，心律失常8例(包括快房颤，频发室早等)，采用强心、利尿、抗心律失常药物后缓解消失。术后留置引流管115例(33.8%)，均于术后2~7 d拔除。多数患者术后12 h下床活动及进食。术后住院2~16 d，平均6.5 d。

　　3 讨论

　　随着腹腔镜技术的发展与成熟，老年人所占比例也越来越高，实践证明，只要注意围手术期处理，老年人行LC术是安全可行的，而且由于其微创性，对机体损害小，较开腹胆囊切除更具优越性。

　　3.1 慎选适应证，避免过长时间的手术 本组术后发生心衰2例，究其原因，手术困难、手术时间过长是其重要原因之一。该2例病史长，胆囊炎症粘连较重，分离困难，延长了手术时间(分别为100 min和120 min)。长时间的气腹影响、高碳酸血症、过量输液均使心脏负荷增加，导致心律不齐和心衰。我们认为，对高龄患者，如术前预计手术困难、手术时间较长者，应慎行LC。

　　3.2 重视术前合并疾病的处置

　　3.2.1 LC手术中的CO2人工气腹的影响最为人们所关注，由于腹压增加、横膈抬高，回心血量减少，心脏后负荷增加;另外胸腔压力增加使心脏前负荷增加，可能导致心律增加和/或心律不齐的发生，所以，应坚持低气腹压(10～12 mmHg)，注气速度不宜过快，控制手术时间。有文献报告采用非气腹操作，以减少气腹影响。术前对心脏功能状态应有一定的要求，一般要求在Ⅱ级功能或以上;术前心电图有异常的予检查动态心电图及心脏彩超了解心脏情况。对严重的心律失常如频发室早、室性心动过速，应采取适当的治疗措施予以纠正;术中、术后应控制好输液速度和液体量。本组患者由于术前较好地改善患者心功能，控制了心律失常，术前适当控制血压，术后出现心脏、血管严重并发症的比例较低，为10例，占总数2.9%。且术后均予药物控制后康复。

　　3.2.2 农村老年人慢性阻塞性肺病比较常见，术前应戒烟、雾化吸入、训练咳嗽方法等准备;应用消炎、平喘、解痉等药物治疗。重度通气功能不良者应避免行LC。

　　3.2.3 肝病患者应调整好肝功能，使之达到Child B级或以上;文献报道[2-3]肝硬化伴有门静脉高压者，胆道手术死亡率与术后合并症均显著增加;胆囊、胆管周围及胆囊床常有扩张的静脉分支，扩张的胆囊床静脉与肝中静脉相通，一旦损伤，可能引起不易控制的大出血，宜慎重选择手术方式和手术时机。对于无法达到上述条件的患者，尽量延迟手术，等待患者条件好转。

　　3.3 腹腔内残余感染并发症的分析及预防 本组15例术后长时间发热(38℃超过7 d)，老年患者往往病程较长，胆囊炎反复发作往往出现萎缩与周围组织致密粘连，Calot三角粘连较重，不易于在腹腔镜下解剖，给LC带来操作困难，术后出现腹腔残余感染几率高[4];本组有多例术后长时间发热者皆为急性胆囊炎，术中创面渗出较多，有5例术中胆囊穿破污染腹腔。对于此类患者，术中应冲洗、吸引干净，术后需留置引流管，延长留置时间，改进抗生素治疗等。

　　3.4 喉罩麻醉在老年人LC中的应用 有研究资料表明[5]喉罩在置入和拔管时对血压和心率的影响明显少于气管导管。拔管时患者也较为安静，出现呛咳、术后咽痛的发生率也明显低于气管导管。故老年人LC应用喉罩是较为适宜的。本组有150例患者采用喉罩通气全麻，呼吸道并发症明显减少。

　　3.5 高龄患者的LC禁忌证 ?譹?訛胆囊急性炎症超过72 h;?譺?訛心脏代偿功能Ⅲ级以上或合并有严重心律失常，半年内有心衰、心梗史的患者;?譻?訛中度以上通气功能障碍的患者;?譼?訛肝硬化合并有门脉高压的患者。

　　对于有上述风险的患者，尽量予药物保守治疗，调整好患者全身情况，或直接选择开腹手术。

　　总之，若能正确把握手术适应证和手术时机，术前处理好合并疾病，术中术后及时有效治疗并发症，LC对老年患者同样是安全的。

　　【参考文献】

　　[1] 刘朝晖，吴萍山，陈跃宇. 196例高龄患者普外手术分析[J]. 中华现代外科学杂志，2005，2(13)：307-309.

　　[2] 顾磊，孙勇伟，徐庆，等. 门静脉高压合并胆石症的手术方法选择[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18(5)：286-288.

　　[3] 赵国栋，管辉球. 老年腹腔镜胆囊切除术中胆囊床粗大静脉破裂治疗体会[J]. 实用老年医学，2003，17(6)：336-337.

　　[4] 元玉忠，胡三元，孙昭辉，等. 腹腔镜手术对腹腔内环境的影响[J]. 中华普通外科杂志，2003，18(4)：234-235.

　　[5] 李正涛，李晓辉. 喉罩在老年腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 现代医药卫生，2008，24(16)：24-29.