老年人免气腹腹腔镜胆囊切除术的应用体会

　　作者：臧金锋，张弛，高军业 作者单位：(泰州市人民医院 肝胆外科，江苏 泰州 225300)

　　【摘要】 目的 探讨免气腹腹腔镜胆囊切除术治疗老年人胆囊结石的价值。方法 回顾性分析2007年11月至2009年4月间52例老年胆囊结石患者施行免气腹腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果 52例顺利完成免气腹腹腔镜胆囊切除术，无中转开腹。手术时间30～120 min，平均55.1 min。置腹腔引流管8例。2例发生肩痛。术后无出血、胆管损伤、心肺功能障碍的进一步加重。结论 加强围手术期处理，控制好合并症，老年患者行免气腹腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，是较好的手术治疗方案。

　　【关键词】 老年人;胆囊结石;胆囊切除术，腹腔镜;免气腹

　　老年人胆囊炎、胆囊结石常合并冠心病、高血压病、糖尿病及呼吸系统疾病，合理应用免气腹腹腔镜胆囊切除术(gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC)对减少患者创伤、促进术后恢复具有重要意义。2007年11月至2009年4月间我科为老年患者行GLC，现报道如下。

　　1　 临床资料

　　1.1　 一般资料 本组52例，男11例，女41例。年龄60～85岁，平均(69.5±5.9)岁。病程1 d至16年。术前B超检查明确诊断为胆囊炎伴胆囊结石，胆总管扩张的病例行MRCP检查排除胆总管结石，其中急性结石性胆囊炎7例，慢性结石性胆囊炎45例。术前合并高血压病13例，2型糖尿病6例，冠状动脉硬化性心脏病2例，术前心电图提示心肌供血不足9例，脑梗塞1例，慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿10例，肾功能不全1例，肝硬化1例，其中合并2种以上疾病9例。有腹部手术史5例。

　　1.2　 方法

　　1.2.1 术前准备：术前常规检查包括血、尿、粪常规，凝血功能，肝肾功能，血糖和电解质测定，心脏超声，肺功能。积极处理合并症：对高血压患者监测并口服药物控制血压，血压均控制在140/90 mmHg以内;对冠心病和心律失常患者术前增加心肌能量储备，控制心功能在Ⅱ级以内;对糖尿病患者，监测空腹和餐后血糖，通过口服降糖药或胰岛素治疗使得空腹血糖控制在6～10 mmol/L;对慢性支气管炎、肺气肿患者术前戒烟，锻炼咳嗽、排痰，予抗炎、祛痰、止咳、支气管扩张剂等治疗，待肺部感染控制后再手术。

　　1.2.2 麻醉方法：采用连续硬膜外阻滞加静脉辅助麻醉19例，全麻(气管插管静脉吸入复合麻醉)33例，其中3例由硬膜外麻醉改成全麻。

　　1.2.3 手术方法：采用三孔法胆囊切除手术37例，对于显露困难或胆囊炎症较重者改用四孔法15例。体位取头高脚低位、左侧抬高20°。腹壁悬吊系统提起右上腹部创造操作空间，使用免气腹专用器械或常规LC器械，采用与常规LC相同的方法切除胆囊。术中监测生命体征、心电图、指脉氧饱和度，肺功能障碍严重者术中行动脉血气分析。

　　1.3 结果 本组52例均顺利完成GLC，无中转开腹手术。手术时间30～120 min，平均55.1 min。行腹腔引流8例，无明显液体引出后拔管，置管2～5 d。住院4～18 d，平均9.44 d。发生右肩疼痛2例，部分患者有轻微穿刺口和悬吊部位疼痛，均不需镇痛治疗。肠道功能恢复较快(6~46 h，平均18.8 h)。无出血、脏器损伤、胆漏、腹腔和切口感染。无心肺功能障碍加重，无恶性心律失常，无脑卒中，无血管栓塞。术后随访1～18个月，平均12.5个月，无胆管狭窄和残余结石等并发症。

　　2　 讨论

　　常规腹腔镜胆囊切除术中应用CO2气体对高龄患者的影响较大，特别是对合并有心肺功能不全、高血压、糖尿病的患者更加明显。人工气腹使腹内压升高，导致膈肌上抬，肺容量减少，肺顺应性下降，气道阻力增大导致低氧和高碳酸血症，对于心肺系统功能不良的患者而言，这种影响更加不容忽视[1]。气腹压力增加时CO2吸收增加，腔静脉压力增高，可以引起心功能不全[2-3]。下肢静脉回流受阻，增加了患者发生深静脉血栓的危险。

　　我们采用的GLC，是通过外力将操作区域的腹壁悬吊创造手术空间，不需要气腹，这种优点使得合并心肺功能障碍的老年患者也可以接受腹腔镜手术[4]。采用GLC具有常规LC的腹壁小切口，创伤小，出血少，对生理功能影响小，引起的应激反应轻微，术后恢复快，痛苦轻。同时避免了术后切口疼痛使患者惧怕咳嗽、排痰，减少肺部感染、肺不张的发生。对于糖尿病和高血压患者而言，禁食时间短，仍然可以通过原有口服降糖药和降压药控制血糖、血压，不必强求使用胰岛素控制[5]，增加了糖尿病和高血压患者的手术依从性。

　　本组病例合并症发生率高，涵盖心脑血管疾病、糖尿病、心肺功能障碍，能反映出行胆囊切除的老年患者的病例特点。对于高血压患者而言，术前使用长效或控释的降压药，使血压严格控制在140/90 mmHg以下，术中避免血压的骤升骤降[6]。对于冠心病而言，术前必须行心脏彩超明确射血分数、瓣膜和室壁的运动情况，未影响心脏收缩功能的一般性心律失常不需处理，合并慢心律和传导阻滞的患者术前安装心脏临时起搏器更为安全，对于怀疑有急性心梗发作可能的患者术前行冠脉造影，如确有冠脉严重狭窄，则手术暂缓而先行内科治疗。糖尿病患者严格控制饮食，使用降糖药，维持空腹和餐后血糖平稳。对于合并慢性支气管炎、肺气肿和肺功能障碍者，在控制肺部感染、解除气道痉挛后，选择GLC也是可行的。我们收治的1例患者，胆囊结石合并胆囊炎发作20余年，慢性支气管炎导致肺心病，轻微的活动就胸闷气喘，多次胆囊炎发作因担忧术后发生呼吸衰竭而未能手术，在经过调整后施行全麻下的GLC，术后恢复顺利，无肺部感染和肺功能的恶化。

　　GLC的手术操作和常规LC，甚至和开腹手术也相似，依据术者习惯，可以使用免气腹的器械，也可以使用常规LC的器械。其与常规LC相比的难点，在于缺乏气腹对膈肌、网膜及肠管的作用力，术中可能出现肠管及网膜干扰手术，膈肌连带肝脏的运动幅度较大者也会影响操作，这种现象在连续硬膜外阻滞麻醉下更明显，因为加用静脉辅助麻醉后，部分患者的呼吸深长，膈肌运动幅度加大，本组有3例患者因此改行全麻，控制潮气量后完成手术。当操作困难的情况下，可以在三孔的基础上追加右肋缘下腋前线穿刺孔，有助于操作部位的显露，部分患者胆囊管较粗，在显露良好的前提下也能在腔内完成胆囊管的结扎和缝扎。

　　老年人行GLC后，重点仍然是监测生命体征、手术并发症的观察，尽早恢复合并症的治疗。本组病例术后未发生心脑血管意外、心肺等重要器官功能障碍和糖尿病引起的急性代谢紊乱。2例患者出现右肩疼痛，与其他研究者的结果不一致[7]，提示LC术后肩部疼痛可能还有气腹以外的原因。

　　全组52例患者，均能顺利完成GLC，无中转开腹和并发症的发生，我们的体会是：?譹?訛熟练掌握常规LC的操作方法，避免了手术引起的出血、副损伤;?譺?訛GLC的顺利施行避免了合并疾病引起的并发症，诸如心脑血管意外、肺部感染、心肺等重要器官功能障碍和糖尿病引起的急性代谢紊乱。

　　【参考文献】

　　[1] Sefr R， Puszkailer K， Jagos F. Randomized trial of different intraabdominal pressures and acid-base balance alterations during laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg Endosc，2003，17(6)：947-950.

　　[2] Andersson L， Lindberg G， Bringman S， et al. Pneumoperitoneum versus abdominal wall lift： effects on central haemodynamics and intrathoracic pressure during laparoscopic cholecystectomy[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2003，47(7)：838-846.

　　[3] Larsen JF， Svendsen FM， Pedersen V. Randomized clinical trial of the effect of pneumoperitoneum on cardiac function and haemodynamics during laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg，2004，91(7)：848-854.

　　[4] 曹赣，高军业，臧金锋. 免气腹腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20(6)：433-434.

　　[5] 刘超. 糖尿病围手术期处理的要点与意义[J]. 中国实用内科杂志，2008，28(4)：253-256.

　　[6] 陈娟，管向东. 合并高血压病人围手术期处理[J]. 中国实用外科杂志，2008，28(2)：102-104.

　　[7] 刘保华，郭亚，王凡，等. 免气腹三孔法腹腔镜胆囊切除术的探讨[J]. 腹腔镜外科杂志，2007，12(2)：163-164.