腹腔镜下复杂性胆囊炎切除胆囊后胆囊管的处理

　　作者：陈念平，戴 维，谭小宇，陈 明，缪辉来，周 军 作者单位：(广东医学院附属医院肝胆外科，广东湛江 524001)

　　【摘要】 目的 探讨腹腔镜下行复杂性胆囊炎胆囊切除的手术方式。方法 83例复杂性胆囊炎患者均行腹腔镜胆囊切除术(LC)，对术中的操作方法及术中胆囊管残端处理的方式进行分析。结果 83例中除3例中转开腹，2例术后在B超引导下穿刺置管引流后痊愈外，其余病例均成功治愈，无胆管损伤并发症发生。结论 LC治疗复杂性胆囊炎，术前采用B超和(或)CT检查与评估、术中细心分离粘连和不强求用钛夹夹闭或结扎胆囊管，而采用腹腔置管引流法，可减少胆管损伤和中转开腹率。

　　【关键词】 胆囊结石;复杂性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术

　　Experience of laparoscopic cholecystectomy in complicated cholecystitis

　　CHEN Nianping, DAI Wei, TAN Xiaoyu, CHEN Ming, MIU Huilai, ZHOU Jun (Department of Hepatobiliary Surgery, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001,China)

　　Abstract: Objective To study the surgical procedures of laparoscopic cholecystectomy (LC) for complicated cholecystitis. Methods Eightythree patients with complicated cholecystitis underwent LC, and their surgical techniques, cystic duct stump treatment and therapeutic efficacy were summarized. Results Of 83 cases, only 3 were converted to open surgery and 2 received puncture and indewelling catheter drainage under ultrasound guidance. All cases were cured, and no bile duct injury occurred. Conclusion Preoperative type B ultrasound and CT examination, careful adhesion separation, and simple placement of intraabdominal drainage instead of cystic duct transfixion are helpful for reduction of bile duct trauma and conversion rate.

　　Key words: cholecystolithiasis; complicated cholecystitis; laparoscopic cholecystectomy

　　急性化脓坏疽性胆囊炎和慢性萎缩性胆囊炎均为复杂性胆囊炎，由于胆囊壁增厚、钳夹困难、胆囊与周围组织严重粘连及胆囊三角(Calot三角)解剖不清，这给腹腔镜胆囊切除过程带来极大困难和危险。目前复杂性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除时仍常规要求缝合或用钛夹夹闭胆囊管，我院自1993年开始行腹腔镜胆囊切除术(LC)时，对于Calot三角区致密粘连和解剖层次不清的患者采用了不强求缝扎或夹闭胆囊管而采用腹腔置管引流，共治疗83例复杂性胆囊炎患者，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 资料

　　本组83例均为我院1997年4月至2007年8月收治的复杂性胆囊炎患者，其中男51例，女32例;年龄31～72岁，平均46.2岁;病程14个月～20 a。所有患者术前均经B超和(或)CT诊断为慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石或急性胆囊炎，对于一些含钙量较低的结石和(或)因肠管气体干扰B超显示不清的患者，采用CT确诊。83例中40例入院时有右上腹疼痛、Murphy征阳性、右上腹有明显压痛、肌紧张，其中发热5例和血白细胞升高32例。术前肝功能检查直接胆红素或碱性磷酸酶、r谷胺酰转肽酶升高不能用胆道外疾病解释和术中发现胆囊管粗短者均行术中胆道造影[1]。全套腹腔镜设备采用美国Stryker或日本Olympus产品。

　　1.2 方法

　　采用气管插管全麻，CO2气腹后采用“三孔法”或“四孔法”置入腹腔镜手术器械。入腹腔后如遇：(1)中上腹部有大网膜粘连至前腹壁时可先将镜往下腹方向沿侧腹壁绕过粘连带去观察胆囊大致病理变化及周边的粘连情况后，先用电刀或超声刀行胆囊周围组织切断分离并用钳夹夹取小纱布搽拭创面协助以彻底止血。(2)解剖结构如果尚清晰时，则从胆囊颈部开始分离，如果Calot三角区致密粘连呈“冰冻状”，则分离应从胆囊体部开始向胆囊颈方向分离，同时注意胆总管于肝十二指肠韧带内的大致走向;对Calot三角区无法分离者则采取在胆囊体或者底部先切开并吸干净胆汁取出结石，然后行胆囊大部分切除。(3)残留的黏膜面用电凝烧灼破坏，如Calot粘连严重，胆囊管不强求缝扎或夹闭，可保留部分胆囊壶腹，术毕常规放置腹腔引流管引流。

　　2 结果

　　本组83例均治愈，无胆管损伤并发症发生。83例中术中有萎缩性胆囊炎53例，急性化脓坏疽胆囊炎30例，均与大网膜、肠管或肝十二指肠韧带有不同程度的粘连。83例中有80例完成LC手术，其中2例因与结肠严重粘连中转开腹和1例因胆囊床大出血无法止血而中转开腹。83例中有3例术后4d仍发热，B超示右膈下积液，在B超引导下穿刺置管引出淡黄色或淡绿色胆汁样液约150～250 mL后痊愈。83例的手术时间为45～110 min，平均60 min，引流管放置时间3～7 d，术后患者均待腹腔引流液<5ml/d时并经B超检查无积液后方可拔管。术后出现胆总管继发结石2例(1例自行排出，另1例经EST取出)，出现胆漏者7例(均经保守治疗后治愈)。

　　3 讨论

　　LC作为治疗结石性胆囊炎的金标准已被广泛应用于临床，具有手术创伤小、出血少、康复快、少发生腹腔粘连等优点[1-2]。以往认为急性胆囊炎、Mirizzi征、腹腔内广泛粘连等均为LC的禁忌证，随着医疗技术及器械的不断改和手术技巧的提高， LC的适应证正在不断放宽。萎缩性胆囊炎或急性化脓坏疽胆囊炎因其反复炎症导致Calot三角严重粘连、胆囊壁增厚、解剖不清等特殊因素，行LC仍有一定的危险，胆道损伤的几率也相应增高[3]。一旦发生胆道损伤多为高位胆管离断或缺损后果严重，中转开腹的几率也相应增加;腹腔镜治疗萎缩性胆囊炎中转开腹率仍然较高。笔者开展复杂性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术已10余年，本组83例中除3例中转开腹外，余80例手术均成功，成功率达96.4%，我们的体会是：

　　3.1 切除胆囊后胆囊管的处理

　　如遇Calot三角区有较多瘢痕或有结石嵌顿在壶腹部或胆囊管，此时如强调行胆囊管钛夹夹闭或结扎则损伤胆管的机会非常大。嵇成祥等[4]认为对于胆囊颈管部嵌顿结石和局部粘连水肿解剖不清Calot三角区粘连呈“冰冻状”的患者，如术中强调胆囊管的钛夹夹闭或结扎则损伤胆管的几率会增加;术中胆囊管造影虽能明确Calot三角区的位置，但萎缩性胆囊炎胆囊管多呈闭塞状态，故仍有一定局限性。Wehrman[5]认为胆囊与Oddi括约肌之间存在反射调节，切除胆囊后，该反射的消失可能会导致Oddi括约肌痉挛，胆道压力有可能升高,故强调在胆囊切除术中对胆囊管的处理，王小军等[6]模仿临床对家兔行胆囊切除术，结果发现术后Oddi括约肌处于一种规律性的蠕动，以至将胆汁不断地排入十二指肠;他们还认为，其原因可能是胆囊切除术后胆囊收缩素促进胆囊收缩、Oddi括约肌舒张的协同作用消失而表现为直接作用Oddi括约肌导致其舒张和蠕动增强所致。笔者认为：Calot三角区呈“冰冻状”粘连无法分离并且行术中胆道造影失败的患者并不一定要强调术中对胆囊管钛夹夹闭或结扎，可采取先在胆囊底体部开一小口，待吸净胆汁取出结石后再行胆囊大部分切除术及胆囊床黏膜烧灼处理，不强调胆囊管残端的缝合，以免造成胆管损伤或“小胆囊”形成。本组有部分患者由于未能分出胆囊管，故未能结扎或夹闭。选择性行术中胆道造影7例，成功4例，未见胆道残石，3例胆囊管已闭塞造影失败。所有患者均常规放置腹腔引流管一条，术后均无胆管损伤发生。

　　3.2 腹腔镜下复杂型胆囊切除手术的技巧

　　LC中较难的是急性胆囊炎和慢性萎缩性胆囊炎[7]， 在术中Calot三角区解剖和结构的辨认是整个腹腔镜胆囊切除术中的关键。成熟的经验是要首先分清三管一壶腹的关系，在确认胆囊壶腹部后才可再行解剖Calot三角。但复杂性胆囊炎往往有粘连甚至纤维化严重，手术解剖困难，若盲目强行分离解剖，手术损伤肝外胆管的机会很大[8-9]。我们的经验是进镜后先将胆囊周边的粘连分开，仔细止血，利用小方纱随时吸净渗出的血液，尽量要使术野始终保持干净和清晰。将增厚的胆囊向右上侧牵拉，由于结石梗阻多于胆囊颈或管处，故其梗阻远端常增厚、水肿，而梗阻远端无炎症，故胆壁薄而形成一明显“分界线”。此时可对照CT片结石的位置与胆管距离关系，用弯钳轻钳夹炎性与正常壁分界线处可感觉结石的存在，故不强调一开始即行Calot三角区的解剖。分离时从胆囊颈部开始、贴近囊壁向胆总管方向分离，第一助手(持镜者)随时根据手术的情况调整变换视野，始终关注胆总管与肝总管可能的解剖走向，如遇胆囊颈或颈管结合部的嵌顿结石，可靠近胆囊颈厚薄壁之间“分界线”近胆囊侧(炎性)1cm处切开胆囊颈，用分离钳钳夹胆囊管与胆总管汇合处向切口处渐推出结石，取出嵌顿结石后若胆囊管通畅会见少许清亮胆汁流出。我们对此类患者先行选择性术中胆道造影以排除胆囊管残余结石、胆管结石及胆管变异[10-11] 。陈明等[12]提出：急性胆囊结石胆囊炎患者术中采用胆囊管造影确定急性胆囊炎和Calot三角区的解剖关系后再予钛夹闭或用丝线结扎胆囊管。

　　3.3 B超和(或)CT是LC术前必不可少的术前检查

　　吴钢等[13]报道，B超对慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石的诊断率可高达99.1%。多数慢性萎缩性胆囊炎并胆囊结石的患者胆囊颈部有结石嵌顿，故术前必须明确颈部结石的大小、数目及与胆总管的关系，做到术前心中有数。

　　3.4 手术应由两名经验丰富、操作熟练、配合默契的外科医师施行

　　由于复杂性胆囊炎性LC的难度大大增加，危险性也随之大增，故由一名经验丰富的助手协作是顺利完成LC手术必不可少的条件。

　　随着腹腔镜技术进步、手术器械的改善及手术经验的增多，起初作为腹腔镜相对禁忌证的复杂炎性胆囊愈来愈多地可在腹腔镜下安全切除，中转开腹率较低。对于Calot三角区粘连严重且术中胆道造影失败的患者可采取胆囊大部分切除的办法，术中并不一定强调对胆囊管的缝扎或结扎，这可大大减少胆管损伤的风险。但残留的部分胆囊黏膜和胆管组织，术后有发生胆囊综合征或者“小胆囊”的风险，故对残留的部分胆囊壁应行广泛电凝、烧灼，须指出的是：在行此法时需严格掌握其手术适应证。极度萎缩的胆囊(约拇指头大小)及与胃、肠粘连严重、渗血多者应主动中转开腹手术处理，这是预防严重并发症的必要措施。

　　【参考文献】

　　[1] 王华，徐靖平，李铁汉.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床意义[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(2)：157158.

　　[2] 朱江帆，黄志强.肝胆外科领域微创技术的现状与展望[J]. 肝胆胰外科杂志，2004(10)：13.

　　[3] Greenwald J A, McMullen H F, Coppa G F, et al. Standardization of surgeoncontrollled variables.Impact on outcome in patients with acute cholecystitis[J] .Ann Surgery，2000， 231(3) :339 .

　　[4] 嵇成祥，潘绪科.腔镜胆囊切除术预防胆道损伤的体会[J].腹部外科，2003，16(3)：143144.

　　[5] Wehrman T.Sphincter of Oddi dysfunction：cut and inject，but don’t measure the pressure[J]? Endoscopy，2004，36：179182.

　　[6] 王小军，李虎城，陈飞，等. 胆囊切除术对家兔 Oddi括约肌运动功能的影响[J]. 中华肝胆外科杂志，2007，11(13)：764766.

　　[7] 田夫，马小鹏，邓清，等.腹腔镜胆囊切除术的难度分级探讨[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(5)：427428.

　　[8] 盛伟，李鸣涛.腹腔镜胆囊切除术中几种特殊情况的处理[J].中国普通外科杂志，2000，9(2)：87.

　　广 东 医 学 院 学 报 2010年第28卷 [9] Calvete J,Sabater L,Camps B,et al .Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy:myth or reality of the learning curve[J].Surg Endosc，2000,14(7):608.

　　[10] 梅卫国，宁纪海，詹国清，等.腹腔镜胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床意义[J].肝胆外科杂志，2007，15(4)：294296.

　　[11] 姜贵阳，朱仁武，沈淑蓉，等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国微创外科杂志，2006，6(2)：158159.

　　[12] 陈明，陈念平，林木生，等.胆囊管置管法在坏疽性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用(附15例报告)[J].中国微创外科杂志，2004，6(4)：251252.

　　[13] 吴钢，姚琪远，张妞.萎缩性胆囊炎并胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术前B超的应用价值[J].世界肿瘤杂志，2003，2(2)：130131.