超声造影在肝癌射频消融治疗前后的应用价值

　　作者：林家东1，彭齐荣2 作者单位：(1. 广东省东莞市中医院超声室，广东东莞 523000;2. 中国人民解放军第458医院全军肝病中心，广州510602)

　　【摘要】 目的 探讨超声造影技术在肝癌射频消融前后的应用价值。方法 56 例肝癌患者接受射频消融治疗，于治疗前后采用超声造影技术对其中65个病灶进行造影超声检查。结果 射频消融前, 造影增强超声显示65个病灶表现为动脉早期抱球状、弥漫或轻度增强;治疗后病灶超声造影检查结果与MRI增强检查结果一致(Kappa>0.70, P<0.05)，明显优于常规彩超结果(Kappa<0.40, P>0.05)。结论 超声造影可以帮助了解患者肝癌病灶的大小、数目和肿瘤血管等信息, 有助于射频消融方案的制定及疗效的评估。

　　【关键词】 超声造影;射频消融;肝癌

　　Application of contrastenhanced ultrasonography in radiofrequency ablation therapy of hepatic carcinoma

　　LIN Jiadong，PENG Qirong (Ultrasound Room, Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Dongguan 523000, China)

　　Abstract：Objective 　To investigate the clinical value of contrastenhanced ultrasonography (CEUS) before and after radiofrequency ablation (RFA) of liver cancer. Methods Fiftysix patients with liver cancer undergoing RFA received CEUS before and after therapy. Results Sixty five lesions before RFA showed ballcarrying sign, diffuse or mild enhancement at the early artery phase. CEUS results of these lesions after RFA were similar to those of enhanced MRI (Kappa<0.40, P>0.05), but superior to those of color ultrasonography (Kappa<0.40, P>0.05). Conclusion CEUS can provide more information about size, number and feeding vessels of the tumor before RFA, and is helpful for selecting treatment protocol and evaluating therapeutic effect.

　　Key words: contrast enhanced ultrasonography; radiofrequency ablation; liver cancer

　　原发性肝癌是高侵袭性的恶性肿瘤, 手术切除是根治性手段。然而肝癌的多中心性发生、术后易复发、肝炎、肝硬化背景等导致了手术治疗的局限性和低效性;且肝癌早期症状不明显, 导致大多数患者就诊较晚，确诊时往往已属晚期, 只有10%～30%患者能接受根治性切除手术, 导致整体预后很差, 中位生存时间仅4个月。近年来微创技术(射频、微波、激光、冷冻、乙醇消融和栓塞化疗)治疗肝癌已为临床广泛应用, 但治疗后仍有少数肿瘤未能完全灭活或出现复发, 因此临床上常常依靠动态增强CT 或MRI 来评估疗效。随着超声造影(CEUS)技术的不断进步和新型造影剂的应用, 显著提高了超声检测肿瘤内血流的敏感性，能够明确消融彻底与否以及消融范围, 可作为各种消融治疗疗效判断的可靠方法[1-2]。本文对56 例肝癌患者65个病灶射频消融(RFA)治疗前、后CEUS的资料作了观察，对CEUS在肝癌RFA治疗中的应用进行评价, 现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　2008 年10 月至2009 年10月解放军第458医院住院的肝癌患者56例, 男45 例, 女11 例, 年龄29～71 岁, 中位年龄49岁。其中原发性肝细胞癌( HCC) 45例,转移性肝癌(MHC) 5例, 肝癌切除术后复发6例，均经超声引导下穿刺活检确诊，56例患者Okuda分期均为I期。所有患者均接受RFA治疗。CEUS检查观察了65个病灶, 治疗前病灶直径1～8 cm, 其中5 cm以下49例, 中位数4.7 cm。病灶≥5 cm者采用重叠消融方案[3]，病灶<5 cm者采用单次消融。

　　1.2 仪器、造影剂和检查方法

　　采用Toshiba Aplio 超声诊断仪(日本东芝公司产品) , 探头频率1.0～4.0 MHz，内置造影特定成像技术对比谐波成像(CHI)。造影剂采用意大利Bracco公司CEUS剂SonoVue , 造影微泡为磷脂微囊的六氟化硫(SF6), 微泡直径平均2.5 μm , pH 4.5～7.5。使用前用生理盐水5 mL溶解造影剂冻干粉, 振荡混匀后每次造影剂抽2.4 mL (质量浓度5 g/L, SF6 有效成分计12mg/人) ，经肘部浅静脉2～3 s 内快速注入，继之注射5 mL生理盐水冲管。

　　造影方法：先用常规二维超声观察肝内肿块的部位、数目、大小及回声特征,用彩色多普勒超声观察肿瘤的血供情况, 初步评价肿瘤性质。继之启动CHI模式行造影增强超声检查, 注入造影剂后观察6 min, 期间分为动脉期(8～30 s)、门静脉期(31～120 s) 及延迟期(121～360 s)。以周围肝实质为对照, 观测病灶的增强水平、增强形态以及增强随时间的变化。在重点观察同一切面时, 可在相邻切面小幅度侧动探头做扇形扫查以便观察近处病变, 并确保每个被重点观察的主灶有完整的各个时相记录;在时间允许的情况下, 最后快速扫查全肝以便发现新病灶。造影结束后将记录的内容进行回放, 记录治疗区形态及造影增强特点, 进行分析并做出CEUS诊断。RFA结束时再次行CEUS检查，如发现残留病灶，即按上述方法再次观察、记录，然后予单极射频针对残留病灶消融。RFA后术后1～3 个月内再次进行CEUS检查, 通过观察病灶内部或周边有无异常增强区, 判断肿瘤灭活程度及有无残留或复发。全部患者治疗前及治疗后1周内均行MRI增强检查。

　　1. 3 统计学处理

　　评价CEUS诊断结果与MRI、常规超声检查的一致性采用Kappa检验。

　　2 结果

　　2.1 RFA前的观察

　　56例肝癌患者接受CEUS检查后, 其中65个病灶图像资料记录详细,可见其均在动脉早期呈球状包绕、弥漫或轻度增强,门脉期造影剂迅速廓清, 呈典型的快进快出。

　　2.2 RFA后的观察

　　有49个(75.4%) 病灶大小未见明显变化, 16个病灶较治疗前有不同程度缩小(缩小率10%～50 %) 。治疗后病灶灭活情况观察：完全无活性：CEUS显示为病灶完全无增强, 常规彩超显示病灶无彩色血流信号;部分活性：CEUS显示为病灶区较治疗前增强范围减小，但是仍然有部分增强，常规彩超显示病灶内部分显示少量短线状彩色血流，提示肿瘤残留;无变化：CEUS显示为病灶均匀或不均匀增强，与治疗前无明显变化,常规彩超显示病灶内条状或多条短线状彩色血流。

　　2.3 65个病灶的几种检查结果比较

　　见表1 。从表1可看出, 65个肝癌结节介入治疗术后, CEUS对病灶灭活情况检查结果与MRI 检查结果一致, 而与常规彩超检查结果不一致。

　　3 讨论

　　RFA是目前全世界应用最广的肝癌非手术治疗手段，超声引导RFA为最常用的影像学方法。然而研究显示，以常规超声图像作为RFA术前制定消融方案表1 65个肝癌结节RFA后CEUS与常规彩超、MRI增强比较的影像学依据, RFA术后肝癌的复发率较高[4], 探讨肝癌常规超声与CEUS影像的差异及其对RFA术前治疗方案的确定十分必要。近年来,CEUS技术的发展使医学超声进入微循环系统诊断及疾病治疗的新阶段[5]。与CT或MRI造影剂不同,CEUS剂不会弥散到细胞间隙,它能更准确地反映肝肿瘤的血供情况，配合谐波成像技术有助于提高肝实质和病灶之间的声学差异,并通过观察病灶内血液微循环灌注特点,动态观察肿瘤强化的整个过程, 从而在评估肿瘤形态学及肿瘤局部微循环等方面获得更客观可靠的信息[6] 。研究显示，兔肝VX2 肿瘤模型的研究证实CEUS在显示肿瘤轮廓及检测微小卫星灶方面优于常规超声[7]。由于CEUS后病灶的边界较造影前明显清晰，更准确反映肿瘤病灶的实际大小及其浸润范围，因此可将消融治疗范围以CEUS测值作为参考，从而更客观地判断肝癌病灶大小及周围浸润状况，确认需消融治疗的范围，为制定合理的RFA治疗方案及客观评价其疗效提供依据。RFA成功的关键就是要达到全面毁损肿瘤的目标，否则即便局部治疗很成功，仍然会有复发。目前增强CT/MRI被认为是评价肝癌消融治疗的金标准, 但并不适合RFA后即刻疗效的评价，且不宜短期内多次反复检查。常规彩超能初步观察RFA后肿瘤病灶的大小、回声变化以及病灶内血流状况, 但不能确切反映RFA后肿瘤坏死的程度[8] ;而CEUS技术可以克服肿瘤大小及深度对血流显示率的影响, 能更准确地反映病灶的实际大小，有助于术前明确RFA对病灶的消融范围，指导临床治疗，以期达到最好的疗效。在本组中显示65个肝癌结节RFA后的评价疗效方法中，CEUS与MRI显示结果一致(Kappa>0.70,P<0.05)，CEUS显示结果明显优于常规彩超。

　　本研究结果表明：与常规超声相比较，RFA前CEUS可以更清晰、更准确地显示HCC 的大小、形态和浸润范围, 提高了穿刺的灵活性和准确性，为RFA方案的制定及疗效评估提供可靠的依据。

　　【参考文献】

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