胆道再次手术224例临床分析

　　作者：张鸣杰 张国雷 作者单位：313000 浙江省湖州市中心医院外科

　　关键字：胆道再次手术

　　胆道疾病病因繁多，病变部位广泛，治疗复杂，是腹部外科疾病中再手术发生率最高的疾病，如果不能得到有效治疗，预后差。1995年1月至2005年1月，本科收治胆道再次手术患者224例，现作一分析，报告如下。

　　1 临床资料

　　本组224例，其中男98例，女126例，年龄22～85岁(平均55.4岁);2次手术179例，3次手术36例，4次以上手术9例;胆囊切除术后再次手术108例，胆道探查术后72例，胆肠吻合术后44例;因肝内外胆管结石再手术84例(37.5%)，胆管炎性狭窄47例(21%)，首次手术治疗方式不当34例(占15.2%，其中胆囊残株炎27例，胆总管横断5例，胆总管囊肿空肠吻合2例)，漏误诊20例(占8.8%，其中十二指肠乳头旁憩室漏诊12例，误诊胆囊癌8例)，胆肠吻合口狭窄12例(5.3%)，肝外胆管癌及胰腺癌11例(4.9%)，反流性胆管炎9例(4%)，继发性硬化性胆管炎3例(1.4%)，胆道蛔虫症2例(0.9%)，T管脱落2例(0.9%)。再次手术治疗后症状均明显好转，术后随访1年无原来症状复发207例(92.4%)，住院期间症状好转但术后1年内原来症状反复发作经保守治疗得以控制14例(6.25%)，死亡3例(占1.35%，2例死于PD术后并发胰漏及感染性休克，1例为继发性胆管炎行T管引流术后并发肝功能衰竭)。

　　2 讨论

　　2.1 肝内外胆管结石

　　为胆道再次手术最常见原因，文献报告发生率5%～87.8%，本组37.5%。再次手术方式：(1)单纯胆总管结石18例，其中直接胆道探查取石8例，ERCP术取石未成功再行胆道探查术10例(ERCP术乳头插入困难5例，结石巨大质硬无法取出3例，患者无法耐受操作2例)，合并十二指肠乳头狭窄2例胆道探查取石加十二指肠乳头成形术;(2)肝内胆管结石行大口径胆肠吻合术，本组39例，均为重症患者，既往肝内结石多次脱落阻塞胆总管，且有二次以上胆道手术史，术中探查均合并不同程度胆管狭窄，对于此类行大口径的胆肠吻合术(吻合口直径>2.5cm)，如胆总管内径无法达到上述要求，行Y型全程肝外胆管切开和部分肝内胆管前壁切开，与空肠作大口径单层外翻吻合，这样术后胆汁引流通畅，可防止肝内胆管结石的形成及促进已形成结石的排出;(3)肝内胆管结石估计易取出或患者无法耐受大手术创伤者，可行胆道探查，术后T管窦道胆道镜取石，本组15例，其中3例术后症状反复发作，1例3月后行左肝外叶切除术;(4)肝内结石集中分布者，行肝叶切除术，本组10例(左肝外叶切除5例，右肝后叶切除3例，左肝外叶加右肝后叶联合切除2例)。

　　2.2 胆管炎性狭窄

　　为胆管损伤继发炎症瘢痕缩窄所致，是胆道术后肝内胆管结石形成的主要原因，本组47例中40例合并有肝内胆管结石。再次手术方式：(1)狭窄胆管切除大口径胆肠Roux-y吻合，本组18例;(2)肝总管十二指肠球部吻合术，本组12例，但术后有继发反流性胆管炎可能，现已淘汰;(3)无法耐受大手术创伤者可行狭窄胆管扩张T管支撑术，要求T管臂支通过狭窄胆管段，本组3例，术后患者黄疸明显减轻，但远期效果不佳，2例半年后再行胆肠吻合术;(4)胆肠吻合术后胆管狭窄，因狭窄段多位于肝总管或分叉以上，多需行肝内胆管切开成形盆式吻合，本组11例;(5)残留肝管较长、条件较好者，可行原位整形术，本组3例，术后胆管狭窄复发1例再行肝内胆管切开成形盆式吻合术。

　　2.3 首次手术方式不当

　　本组34例，其中胆囊残株炎27例，为术中未全程解剖胆囊颈管所致;胆总管囊肿空肠吻合2例，为囊肿巨大行完整切除并肝管成形再吻合受技术水平限制所致;胆管横断5例(胆总管横断3例，右肝管横断2例)发生于急诊胆囊切除术，术中组织炎症水肿致解剖结构不清。再次手术方式：(1)胆囊残株炎行胆囊残管切除;(2)胆总管囊肿行残囊切除、空肠吻合肝管成形空肠Roux-Y吻合术;(3)胆管横断在于重建胆道的连续性，达到通畅引流、胆管减压及防止术后疤痕狭窄，应力行胆肠大口径Roux-Y吻合，本组3例;条件限制可行肝圆韧带修补或胆管断端后壁缝合T管支撑引流，本组各1例。

　　2.4 漏误诊

　　十二指肠乳头旁憩室漏诊12例，再发症状由于憩室内食物潴留和憩室压迫胆胰管所致;胆囊癌误诊8例，为单纯胆囊切除后病检发现。再次手术方式：(1)十二指肠乳头旁憩室应行憩室切除或旷置，本组10例行憩室切除，2例行远端胃切除加毕Ⅱ胃肠吻合旷置憩室，均获得良好效果;(2)8例胆囊癌均再行肝叶部分切除加肝十二指肠韧带及淋巴清扫术。

　　2.5 胆肠吻合口狭窄

　　本组12例，其中吻合口不够宽4例，炎性狭窄4例，结石嵌顿3例，恶性肿瘤1例。上述因素常常互为因果，由于手术原因所致的吻合口狭窄，可造成胆汁引流不畅甚至胆漏，从而继发感染、组织炎性增生或结石形成，甚至长期的慢性炎症刺激导致肿瘤形成，而这又进一步加重了吻合口的狭窄，形成恶性循环。再次手术方式：根据狭窄原因采用不同手术方式，切除炎性缩窄瘢痕或根治性切除肿瘤或取尽结石、拆除原吻合口再行大口径胆肠吻合(直径应>2.5cm);如原吻合口胆管直径无法达到要求，可采用Y型全程切开肝胆管及部分肝内胆管前壁，再行胆肠吻合，本组除1例吻合口胆管腺癌半年后局部复发外均获得良好疗效。

　　2.6 肝外胆管癌和胰腺癌

　　本组11例(胰腺癌5例，胆总管下段癌4例，肝门部胆管癌2例)。3例胆总管下段癌及1例肝门部胆管癌，首次手术就发现有胆管局部有增厚，当时未行病检，术后黄疸再发而再次手术，病理证实肿瘤。再次手术方式：力求行根治性手术，本组行胰十二指肠切除术6例(2例术后死于胰漏，4例治愈)、肝门部胆管癌切除术1例(治愈)，无法根治者行姑息性短路或减状手术(胆肠吻合术)3例，肝总管内T管内置引流术1例。

　　2.7 反流性胆管炎和继发性硬化性胆管炎

　　为胆肠吻合术后严重并发症，是目前胆道外科中尚未解决的难题，本组12例，均发生于肝总管十二指肠球部吻合术后。再次手术方式：(1)反流性胆管炎可改行胆总管空肠大口径Roux-Y吻合，也可行胃部分切除+胃空肠Roux-Y吻合，使胃内容物改道，以杜绝胆道反流，本组7例合并胆肠吻合口狭窄者改行胆总管空肠Roux-Y吻合术，2例吻合口通畅者行胃部分切除+胃空肠Roux-Y吻合术，均获得良好疗效;(2)硬化性胆管炎，再次手术处理困难，本组1例肝左外叶切除、肝断面胆管与空肠吻合并胆管内置支撑管6个月，术后症状缓解，1年内又出现黄疸反复发作;2例行胆管扩张内置T管6个月加激素治疗，1例黄疸消退(长期疗效很难肯定)，1例术后2月因肝功能衰竭死亡。随着器官移植的发展，对于此类患者积极的行肝移植术不失为一个良好的治疗途径。此外，胆道蛔虫症可行胆总管切开取虫，T管意外脱落可重置并腹腔冲洗引流。

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