老年人胆石症的内镜处理
发表时间：2010-06-07 浏览次数：504次
作者：陈革 王其海 作者单位：315500 浙江省奉化市人民医院
【关键词】 胆石症
老年人胆石症在临床上很常见。近年来，随着内镜技术的成熟，已取代大部分传统开腹手术。作者通过对2003年2月至2006年11月68例老年人胆石症的内镜治疗，作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
68例中男20例，女48例;年龄65～90岁，平均74.5岁。单纯胆总管结石10例，胆囊结石并胆总管结石30例，胆囊切除术后胆总管结石28例。临床症状均有上腹痛及黄疸等，经磁共振胰胆管显影(MRCP)证实，同时排除合并胆道狭窄者。其中合并化脓性梗阻性胆管炎8例，胆源性胰腺炎10例;伴冠心病25例，高血压病20例，慢性阻塞性肺疾病12例，糖尿病6例等。
1.2 器械
富士能十二指肠侧视镜，EB电切发生器，斑马导丝，乳头切开刀，取石网蓝球囊导管，圣诞树塑料内支架8.5F，美国史赛克公司生产的整套Stryker腹腔镜等相应器械。
1.3 治疗方法
做好术前准备及必要的呼吸心电监护、吸氧。静注安定5～7.5mg，度冷丁25～50mg。先行逆行胰胆管造影(ERCP)，了解并确定结石的位置、大小及数量，然后行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，结石直径<1.3cm者，选择网蓝取石，直径≥1.3cm者，借助经内镜碎石或体外碎石器后再用网蓝取净结石。合并胆囊结石者，予EST术后3d行腹腔镜胆囊摘除术(LC)。胆总管结石多或巨大(>2.5cm)且无法耐受较长时间操作的患者行胆道塑料内支架置入术(ERBD)。
2 结果
治疗成功66例，2例因插管失败而转行开腹手术，成功率97.05%。其中，EST联合LC治疗胆囊结石并胆总管结石28例。EST+网蓝取石18例，碎石治疗8例，EST后因结石较大及患者耐受情况较差，而直接置放塑料内支架12例，平均随访12个月，未出现支架阻塞及移位。仅1例出现胆管炎症状，经应用抗生素后缓解。平均住院日，EST组9d，EST+LC组8～19d(平均12.5d)，无死亡病例。并发症：66例患者术后未出现心衰、呼衰、脑血管意外等。EST术后25例出现一过性血淀粉酶升高，其中10例伴有上腹痛，恶心等，经应用PPI，生长抑素等药物后，血淀粉酶在3～5d恢复正常，无重症胰腺炎发生，1例EST术后2d行LC后出现上消化道大出血休克，经保守治疗后痊愈，无穿孔，胆漏现象。另1例在ERCP术中，出现缺氧，呼吸暂停现象经积极抢救后恢复，诊断为操作过程中胃内容物反流至咽喉部患者处于麻醉状态所致。
3 讨论
由于老年胆石症患者伴有内科系统疾病，且器官功能减退，常无法耐受大的手术创伤。据报道[1]胆总管探查术的病死率在年轻患者中为0.3%，>80岁老年患者中则为9.5%，并发症发生率7.3%～20.1%。而内镜微创由于创伤小，安全性大，并发症少，恢复快，成功率高，不需留置T管等优点已成为老年胆管结石的首选措施[2]。本文资料显示，老年胆石症的内镜处理中针对结石的位置、大小，采用不同的内镜处理措施：(1)针对单纯胆总管结石或胆囊切除术后胆总管结石,直径<1.3cm者,应采用EST+网蓝取净结石;结石直径≥1.3cm采用经内镜或体外碎石技术粉碎结石后取净，具体操作应视乳头情况及切口大小而定。(2)结石多或巨大结石患者(>2.5cm)，一般情况差无法耐受长时间操作患者，可简单地采用直接行ERBD。本组12例患者施行此方法疗效满意，平均置放时间>12个月。李兆申等[3]认为ERBD后支架易被阻塞，3个月阻塞率为30%，6个月阻塞率为70%。黄平等[4]报道,一组85例良性胆道梗阻患者,塑料支架通畅期,平均132d,引起支架梗阻的主要原因为胆泥沉积。本组未出现阻塞。支架一般不必更换，除非支架脱落，因为支架可防止结石嵌顿，支架阻塞后可利用支架与结石之间的缝隙引流胆汁[5]。目前经内镜置入胆道支架，解除梗阻引流，国内外已广泛用于临床[6]。(3)针对胆囊结石合并胆总管结石，应先行EST取净胆管结石，然后行LC摘除胆囊。本组有28例患者成功应用此方法，疗效满意。因此，认为十二指肠镜与腹腔镜联合治疗是目前老年胆石症首选的治疗措施。现代腹腔镜手术能避免较大的切口，手术在密闭的腹腔内进行，腹腔内环境受到的干扰小，保持了相对隐定，受到的创伤常小于经腹手术[7]。
EST有一定的并发症，发生率为2.0%～8.5%，包括出血(1%～5%)、十二指肠后壁穿孔(0.3%～1%)、胆管炎(1%～3%)和胰腺炎(1%～4%)。本组发生率相对较低，也无心衰、脑血管意外等并发症。张启宇[8]认为对老年患者只要有指证即可行内镜治疗,并认为年老与年轻(<65岁)相比，两者总体并发症发生率并无差异。综合本组资料及操作经验认为：(1)内镜操作时，术中病人应由专人监护，常规吸氧很重要;麻醉、镇静剂剂量较常人减少1/3～1/2，尤对高胆红素血症患者应慎用安定。控制操作时间<30或45min。最近6个月内有急性心梗、脑血管意外、心衰者应该相对禁忌。(2)作LC手术时，要重视围术期治疗，如控制血糖及监测心肺功能，对慢阻肺肺功能不全者及早采用抗炎、止痉、平喘等改善肺功能措施。
对于老年人胆石症的内镜处理需注意：(1)对于胆囊肿胀明显的急性化脓性胆囊炎患者，尤其是合并胆囊颈部结石嵌顿者，应抓紧时间以开腹手术为宜，以免出现胆囊穿孔、感染性休克等危象。(2)需注意胆道狭窄与胆管结石的关系，术前先行MRCP或EPCP证实。如有胆道狭窄内镜治疗应禁忌。(3)对于肝内胆管结石如腹痛，黄疸，发热等梗阻症状明显，应以手术治疗或借助胆道镜。(4)如内镜处理比较棘手时，及时选择放弃或中转开腹手术。
【参考文献】
1 Kullman E,Chu MS vandik J,et al.Trends in diagnosis,Management and outcome of Common bile duct Stones:a population based study.Dig surg,1995,12:92～97.
2 Tranter SE,Thompson MH.Compairsion of endoscopeic Sphincterotomy and Laparoscopic exploration of the Common bile duct Br J surg,2002,89:1495～1504.
3 李兆申. ERCP基本技术临床应用. 济南:山东科学技术出版社，2001.101～110.
4 黄平,张啸,张筱风，等. 经内镜置入胆胰支架治疗胆胰良恶性梗阻. 浙江临床医学,2007，9(9)：1216～1217.
5 叶国良，盛红，谢韵琴，等. 内镜下胆道支架引流术治疗难治性胆总管结石. 中国内镜杂志，2006，12(1)：66～68.
6 Cotton P，ERCP-therapeutic technique,ln：Cotton P，Williams J，eds，practical gastrointestinal endoscopy，4th ed. Massachusetes;Blackwell Scianec，1996.139～166.
7 曹月敏. 腹腔镜外科学. 石家庄：河北科技出版社，1999.209.
8 张启宇主编. 实用胆道病学. 南京：江苏科技出版社，1997.382.
