犬肝移植供肝的在体修整与切取方法

　　作者：李建辉，史源，吕毅，蒋安，刘昌，于良 作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科，陕西西安 710061

　　【摘要】 目的 介绍一种犬肝移植实验中供肝的在体修整与切取方法。方法 为尽可能地提高供肝质量，对供体犬肝脏和附属管道采用完全的在体游离﹑修整的方法，增加经胃十二指肠动脉灌注方式，并与快速法供肝切取相比较。结果 应用该方法，供肝灌注均匀完全，冷缺血时间可明显缩短，损伤少，显著提高了供肝质量。结论 对供肝采用完全的在体修整，增加经胃十二指肠动脉灌注是建立大动物肝移植模型良好的供肝获取方式。

　　【关键词】 肝移植;供体;冷缺血;模型

　　犬稳定的肝移植模型较难建立，一是犬的品系较杂，基因型不易确定，难以获得相匹配的供受体;二是由于犬肝脏本身的解剖特点使手术复杂，并发症多，供肝耐受冷缺血的时间较短，受体能耐受门静脉阻断的安全时限仅20-30min[1]。因此，手术中的每一个环节都要求达到最优化的处理，其中供肝的质量对于肝功能的恢复至关重要。现将我们对犬供肝在体修整与切取的经验报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 实验动物

　　杂种犬20只，购自西安交通大学医学院实验动物中心，雌雄不限，体重12-15kg，分快速取肝和在体原位修肝两组，每组各10只。

　　1.2 实验材料

　　电刀，呼吸机，常规血管外科手术器械，4℃乳酸林格液2500mL，低分子肝素12500u×1支，灌注管路两套，修肝容器、冰屑和储血袋。

　　1.3 实验方法

　　术前12h禁食，4h禁水。供体分别肌肉注射阿托品0.5mg、速眠新(0.08mL/kg)和氯氨酮(8mg/kg)麻醉。手术台上铺电热毯加热，取仰卧位，四肢固定于手术台上，气管内插管，必要时控制呼吸。术区用80g/L(8%)的硫化钠溶液脱毛，消毒铺巾，颈部右侧切口游离颈外静脉建立补液通路，游离颈内动脉插管监测血压。取腹部大十字切口，电刀止血，逐层入腹。首先观察肝脏颜色、质地及肝门情况，正常健康犬肝脏应颜色红润，有光泽，质中有弹性，肝门结构显示清晰。

　　1.3.1 快速取肝组

　　快速取肝组手术操作步骤采用快速取肝法[2]。供肝切取后置4℃乳酸林格液中仔细修整。

　　1.3.2 在体修肝组

　　在体原位修肝组操作步骤参考经典法犬供肝切取步骤[1]。在手术方式和步骤上进行了改变。具体步骤如下：以纱布保护肠管推向左侧，纱布保护肝脏下缘，充分暴露肝下下腔静脉，剪开肝肾韧带，自肾静脉水平提起并剪开下腔静脉前腹膜，游离下腔静脉两侧和背侧，分别结扎切断左﹑右侧肾上腺静脉。切断结扎肝胃韧带，游离胆总管末端切断结扎远端，于胆总管后方解剖出胃十二指肠动脉，过线牵引标记，周围组织切断结扎。自肠系膜上静脉游离门静脉至左﹑右支，结扎切断胃十二指肠静脉，保护肝总动脉，将门静脉周围脂肪淋巴组织剥向尾侧。至此肝门部完全游离，剩余门静脉﹑肝动脉和胃十二指肠动脉。此时行胃十二指肠动脉插管，备动脉灌注，向腹主动脉游离肝动脉，分别结扎切断胃左动脉和脾动脉，显露腹主动脉，游离腹腔干上、下腹主动脉，于腹腔干上、下方分别过线作为剪取腹主动脉标志。待供体肝脏游离将完成时静脉注射肝素6000u。离断肝左三角韧带﹑冠状韧带，分别缝扎左﹑右膈静脉，然后于髂血管分叉上方游离腹主动脉，行腹主动脉插管取血，备受体输血用。从肠系膜上静脉插管，管端直接插入门静脉主干，紧贴脾静脉上方结扎固定。待血压下降至80mmHg时以无损伤血管夹夹闭腹腔干后分别开始经胃十二指肠动脉和门静脉灌注4℃乳酸林格液，灌注压力分别为120cmH2O和20cmH2O。肝脏敷冰，于肾静脉上缘水平剪开肝下下腔静脉，并于膈肌上方剪断肝上下腔静脉作为灌注液流出道。牵起腹腔干上、下方腹主动脉牵引线，剪取袖状腹主动脉壁片，自脾静脉水平剪断门静脉，剪开胆囊放出胆汁，肝脏灌注满意后沿腔静脉周围环剪膈肌，将膈静脉缝扎线保留于供肝侧，移出肝脏，放于4℃乳酸林格液中，4℃乳酸林格液50mL冲洗胆道，此时仅须将肝上下腔静脉作适当修剪即可用于移植。

　　2 结 果

　　在体修肝组肝脏灌注2min以内颜色即可变为均匀的土黄色，灌注液用量为动脉(200±50)mL，门静脉(300±50)mL。供肝热缺血时间为零，手术时间(40±10)min，体外修肝时仅须将肝上下腔静脉作适当修剪，用时3-5min，门静脉开放后肝脏迅速充盈，颜色均匀，质地无明显变化，5min左右即可见有胆汁从胆总管流出，说明移植肝功能良好。而采用快速供肝切取方法，灌注液用量为腹主动脉(1000±50)mL，门静脉(1000±50)mL，修肝时间为(58±8)min，供肝质地常变脆或变软。

　　3 讨 论

　　犬肝移植模型最初由Starzl和Moore于1955年建立，无肝期需要采用体外静脉转流，手术复杂，并发症多，其中原发性移植肝无功能是犬肝移植中一种常见的并发症，与供肝质量有着重要关系，供肝的切取与保存是影响供肝质量的重要环节。一般认为乳酸林格液灌注，肝脏能够耐受的冷缺血时间为75-120min[1]。采用供肝快速切取后离体修整，冷缺血时间较长，基本均在1h以上[34];肝脏在冰盆内不易固定，修整操作费时，且容易遗漏小的血管分枝，尤其易遗漏膈静脉，供肝植入后易出现出血现象;更重要的是门静脉开放后肝脏充盈不良，肝脏质地变软或变脆，易出现肝脏裂伤，术中胆汁分泌量少，术后肝功能不佳。后来，我们采用在体修肝技术，在犬生命体征平稳的状态下充分游离下腔静脉、肝门管道及肝脏，从而大大缩短了供肝冷保存时间，减少了肝脏损伤，保证了供肝质量，提高了犬肝移植的成功率。在解剖肝门时充分游离门静脉至左右分支处，结扎切断胃十二指肠静脉，防止了灌注时胃静脉血向肝脏的回流。经典法取肝时入腹后先游离肝动脉[1,5]，但我们体会因乳糜池位于腹腔干周围，极易损伤，如果先游离，损伤乳糜池后淋巴液将大量漏出，影响肝门部的精细解剖和显露，因此我们将肝动脉的游离放于肝门游离之后。肝动脉游离至腹主动脉，并于腹腔干上下方的腹主动脉过线牵引标记，下肝时即可以很方便的剪取腹主动脉袖片。若时间较紧迫，亦可以仅将肝动脉游离至腹腔干，结扎切断脾动脉和胃左动脉，下肝时从腹腔干剪断即可，因为供肝和受体肝动脉吻合时一般多用腹腔干Patch。当然，这种游离方式的缺点是在若存在变异肝动脉的少数情况下而又经验不足时较易损伤变异的肝动脉。因此，在游离肝门时就需注意观察有无变异肝动脉存在。因为犬肝脏叶间未融合，呈花瓣状[6]，在腹腔内活动度大，翻动肝脏时易出现肝叶蒂的扭转，影响血供;犬肝脏质地较脆软，易撕裂，若入腹后先游离肝脏膈面，则不可避免的会翻动压迫肝脏，影响肝脏血液回流，引起肝脏损伤，影响供肝质量。所以，我们将供肝膈面的游离和膈静脉的缝扎留在最后处理，缝扎膈静脉时要选用小圆针，稍靠近腔静脉。另外，犬膈静脉的位置﹑分支不甚固定，在体缝扎膈静脉显露良好，可避免灌注后不易分辨，结扎不完全而造成门静脉开放后供肝出血，甚至气栓形成;供肝在体修整时，最后缝扎膈静脉还可以避免因膈肌损伤而出现气胸后影响进一步的游离。快速取肝后离体修整时需要牵引肝脏和管道，需要辨认周围组织，需要结扎、缝扎以及剔除管道周围组织，最后还需试有无漏水，费时较长。本组离体修肝需时(58±8)min，供肝冷缺血时间较在体修肝显著延长。采用快速法取肝所需灌注液量大，约2000mL，且灌注液中常出现血液返流现象，使供肝灌注仍不均匀，所需时间较长。所以，我们将腹主动脉插管灌注改为现在的胃十二指肠动脉插管行动脉灌注，明显减少了灌注液用量，灌注液全部进入肝脏，使灌注更加充分均匀。在门静脉灌注时我们选取肠系膜上静脉插管，管端直接插入门静脉主干，脾静脉上方结扎，避免了脾静脉血向肝脏的回流和对脾胃区的灌注。我们应用该方法进行犬供肝的在体修整和切取，感觉对供肝损伤小，供肝小血管分支结扎完全，灌注均匀，所需灌注液量少，术野清晰，供肝切取从容简便，下肝后甚至不需要进一步修整即可直接用于吻合，显著缩短了冷缺血时间，减少了副损伤，提高了供肝质量，是建立大动物肝移植模型良好的供肝获取方式。

　　【参考文献】

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　　[3]钟鸣，曹晖，王少华, 等. 十七次猪原位肝移植的体会 [J]. 胃肠病学, 2000,5(1):2325.

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　　[5]尹路，朱岳，Madariag J, 等. 实验性大动物肝移植 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2000, 6(4):259262.

　　[6]施新猷. 现代医学实验动物学 [M]. 北京：人民军医出版社，2000:120121.