经内镜置入胆胰支架治疗胆胰良恶性梗阻

　　作者：黄平 张啸 张筱凤 郭英辉 林秀英 吕文 作者单位：310006 杭州市第一人民医院

　　【关键词】 胆胰

　　胆胰支架创伤小、并发症少、改善症状快、住院时间短、手术病死率低，被广泛应用于胆胰梗阻性疾病。作者自2002年1月至2005年1月对146例胆胰良恶性梗阻患者放置了塑料或金属支架，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者共146例，男79例，女67例，年龄53～96岁，平均72岁。所有患者均行B超、MRCP或CT检查后发现85例为良性胆管梗阻，其中良性乳头狭窄35例、胆总管结石24例、术中胆管损伤致胆管狭窄10例，术后胆瘘继发胆管狭窄9例，良性胰管狭窄7例;恶性胆管梗阻61例，其中十二指肠乳头癌8例、胆管癌41例、胰头癌12例。良性胆管梗阻患者均有不同程度的腹痛，畏寒发热，伴黄疸52例;恶性胆管梗阻患者多年老体弱、伴心肺等脏器功能不全或伴有向周围脏器的转移而失去手术机会或不愿手术者，患者均有不同程度的黄疸，陶土便11例，皮肤瘙痒23例，上腹部隐痛不适26例，发热19例。血清总胆红素均有不同程度的升高。

　　1.2 材料与方法 (1)材料 内镜采用Olympus TJF240电子十二指肠镜、乳头切开刀、德国APC300/ICC200EA型高频电发生器、斑马导丝、胆道扩张导管、聚乙烯塑料支架、可膨式金属胆道支架选用Wallstent和Stercker-Stent。(2)方法 术前准备同常规ERCP。先行胆道造影明确胆道具体情况，了解胆胰管梗阻的性质、部位、范围、胆胰管扩张程度。插管困难或结石巨大时可预先行乳头切开。将导丝自造影导管中插入，在X线的监视下，将导丝前端部越过狭窄梗阻段，插至扩张的胆管或胰管。保持导丝松驰的位置，缓缓退出造影导管，再将扩张导管沿导丝插入并留置3~5分钟，测量并选择合适长度之支架，顺导丝将所选支架上端送入梗阻远端2cm予以释放。支架释放后退出导丝及支撑导管。良性梗阻患者多选用塑料支架引流，恶性梗阻患者则根据具体情况选用塑料或金属支架。胆总管结石患者放置塑料支架多因患者年龄偏大且结石坚固、巨大而估计难以取石成功而先行一段时间支架引流。支架放置后每周检测肝功能了解胆红素及转氨酶情况，若出现黄疸复发和(或)不明原因的发热、腹痛，应考虑支架阻塞或引流不畅，应再次行ERCP，良性者更换新的支架或行鼻胆管引流、恶性者可再置入一根支架或改为PTCD。

　　2 结果

　　2.1 操作成功率 本组85例良性梗阻患者中82例均成功置入塑料支架，3例患者因结石充满胆总管而未能成功;61例恶性梗阻患者中成功53例，其中塑料支架10例，金属支架43例;2例胆管癌、4例肝门部胆管癌、2例胰腺癌患者因广泛转移而未能成功，改行PTCD。本组操作成功率达92.47%。

　　2.2 退黄效果 术后每周检测肝功能，患者转氨酶及胆红素水平迅速下降，临床症状明显改善。引流2周后总胆红素由术前的(231.2±145.4)μmol/L降至(126.8±46.5)μmol/L，γ-GT由术前的(653.9±305.6)U/L降至(458.5±142.6)U/L，AKP由术前的(592.6±112.5)U/L降至(324.2±65.8)U/L。恶性梗阻患者的退黄效果较良性明显要差，肝门部胆管癌的引流效果与Bismuth分型有关，Ⅳ型最差。

　　2.3 并发症 4例患者有胆泥沉积，胆管炎反复发作，通过ENBD及适当的抗炎治疗得以控制。3例患者4个月后肿瘤向支架内生长而致再次阻塞，重新置入一根新的金属支架而引流通畅;2例患者6个月后因肿瘤侵犯支架近端再次阻塞，通过PTCD得以改善。并发症发生率6.7%。全组患者无1例发生胆漏、穿孔等并发症。

　　2.4 支架通畅期及患者生存期 所有患者采用信访或门诊随访，良性梗阻患者塑料支架通畅期平均为132d。恶性梗阻患者中塑料支架通畅期平均为95d;金属支架通畅期平均为210d;患者生存期最短为82d，最长为538d，平均为235d，这与肿瘤的肝内外转移密切相关。

　　3 讨论

　　3.1 胆胰支架的特点 塑料导管支架最大的长处是拔除容易，当管腔发生阻塞时，可及时进行更换。最大的缺点是管壁厚内径小，容易阻塞乃至闭塞，插入大口径的支架较困难，越过肝门狭窄区更难。一旦发生阻塞，可并发胆管炎。可膨式金属胆道支架具有口径大，支撑效果好，定位准确等优点，可在内镜下经乳头放置(EMBD)，也可经皮肝胆管引流术(PTCD)窦道放置。金属支架完全扩张后的口径可达7～12 mm，且其表面光洁度高，并可被胆道上皮细胞覆盖，使得细菌和胆泥不易粘附阻塞和移位，持久通畅性能较佳。缺点是肿瘤细胞组织可从支架的网状间隙长入造成梗阻及阻塞后很难拔出。

　　3.2 胆胰支架的优越性 对高龄患者尤其是无法切除的恶性胆胰肿瘤，是一种较好的姑息性治疗手段，很大程度上取代了PTCD。与手术的胆管引流方式相比，无论是经内镜途径还是经皮肝途经放置胆胰支架均具有创伤小、并发症少、定位准确和通畅性能好等优点，Santagati等[1]比较了外科手术与胆胰支架对恶性梗阻性黄疸的治疗效果，发现程序相关性致病率(24%:7.3%)及致死率(16%:3.6%)外科组明显要高，住院日更长(金属支架组：26d:7.3d;塑料支架组：26d:13.4d)。提出不适合根治性切除术的患者更适合放置支架，对病情不太严重，估计存活时间较长的患者更适合使用金属支架。

　　3.3 胆胰支架的适应证及治疗时机的选择 (1)适应证：塑料支架广泛应用于慢性炎症、Oddi's括约肌功能紊乱及术中胆胰管损伤等所致的胆、胰管良性狭窄或梗阻患者;而恶性梗阻性黄疸患者，多适用于梗阻部位在胆总管或壶腹部，也常用于胰管的引流减压。金属支架则适合于乳头部、壶腹部、胆管、胰头部等部位的恶性阻塞性黄疸患者，是一种较持久的姑息性解除胆胰管梗阻的微创方法，对于肝门部占位及各种无法手术切除的恶性肿瘤患者尤为适用，近来开创的“Y”型支架更提高了此类患者的疗效。Kahaleh 等[2]认为自膨式金属支架置入的指征：①不可切除的癌性梗阻;②慢性胰腺炎;③良性胆道狭窄;④结石坚硬;⑤乳头腺瘤。当出现以下现象时应及时取出：①支架梗阻;②支架移位;③为方便止血;④支架位置不正;⑤持续的胆汁郁积;⑥取石;⑦修复狭窄;⑧胆囊窝脓肿;⑨腹痛。多数学者将良性胆道疾病列为金属支架的禁忌证。(2)胆胰支架治疗时机的选择Nakamura等[3]认为对于胆道中下段狭窄，特别是胰腺癌，无侧孔的塑料支架较自膨式金属支架及有侧孔的塑料支架价格更低，而通畅期也足够长，故推荐为首选支架。若聚乙烯塑料支架反复发生阻塞时，应改换自膨式金属支架;虽此时的金属支架的通畅期较初始就放置的金属支架要短，但比大多数近期再放置的塑料支架明显要长[4]。患者预测能生存6个月以上才较适合置入金属支架。金属支架对恶性胆道梗阻的缓解作用应尽可能针对胆管癌患者，因为这些患者的生存期更长;胆管癌患者较胰腺癌患者生存期明显要长(P<0.05)[5]。Kahaleh 等[2]研究也发现，不带膜支架难以取出，要求联合使用各种技巧;带膜支架的取出则相对容易和安全，取出后便可直接进行各种矫正治疗。当疑有恶性胆道梗阻但在未完全确诊前应首先考虑置入带膜金属支架。

　　3.4 胆胰支架阻塞的原因及防范 引起支架梗阻的原因可能有二种：1是胆泥的沉积所引起，细菌粘附及生物膜的形成在其中起着重要的作用，抑制胆道细菌的过多繁殖对防止支架阻塞是积极有效的。喹诺酮类由于其能有效渗透到梗阻的胆树中去且能口服，故被推荐使用[6]。2是肿瘤组织易通过筛孔状支架的网眼向内生长侵入支架或纵向发展超出支架端部侵犯支架近端或远端而致再阻塞;前一种情况可通过使用带膜金属支架或物理烧灼而解决，而后一种情况是所选用的支架过短所致，选择支架长度时不仅应计算出内支架的回缩率尚应留有充分的余地，建议支架完全扩张后，肿瘤段两端的支架长度不少于2cm。

　　【参考文献】

　　1 Santagati A, Ceci V, Donatelli G，et al. Palliative treatment for malignant jaundice: endoscopic vs surgical approach..Eur Rev Med Pharmacol Sci,2003，7:175～180.

　　2 Kahaleh M,Tokar J,Le T et al.Removal of self-expandable metallic Wallstents.Gastrointest Endosc,2004，60:640～644.

　　3 Nakamura S,Ohara H,Yamada T et al.Efficacy of plastic tube stents without side holes for middle and lower biliary strictures.J Clin Gastroenterol,2002，34:77～80.

　　4 Menon K,Romagnuolo J,Barkun AN.Expandable metal biliary stenting in patients with recurrent premature polyethylene stent occlusion.Am J Gastroenterol,2001，96:1435～1440.

　　5 McDougall NI,Edmunds SE.An audit of metal stent palliation for malignant biliary obstruction.J gastroenterol Hepatol,2001，16:1051～1054.

　　6 Rerknimitr R, Fogel EL, Kalayci C，et al.Microbiology of bile in patients with cholangitis or cholestasis with and without plastic biliary endoprosthesis.Gastrointest Endosc,2002，56: 885～889.