食管吻合器门奇断流术治疗肝硬化门静脉高压大出血32例分析
发表时间：2010-05-25 浏览次数：425次
作者：陈贵俦，谢伟，陈剑雄，冯疆勉，林宇清 作者单位：广东省阳江市人民医院外二科，广东阳江 529500
【摘要】 目的 总结食管吻合器门奇断流术的临床经验，并观察治疗肝硬化门静脉高压大出血的疗效。方法 对32例肝硬化门脉高压大出血患者行食管吻合器门奇断流术。结果 全组均痊愈出院。无腹腔内继发性出血，肺不张和肺部感染，无脾静脉血栓，无食管吻合口瘘和吻合口狭窄，无肝性脑病及再出血的发生。手术3个月后，22例术前肝功能ChildPugh B级者，有16例转为A级;3例肝功能C级者，有2例转为B级。16例手术后半年行胃镜检查，食管胃底曲张静脉消失者11例，显著改善者5例。结论 应用食管吻合器门奇断流术治疗肝硬化门静脉高压大出血疗效好，再出血发生率低，并发症少，值得临床推广。
【关键词】 食管吻合器;门静脉高压;门奇断流术
2004年2月至2007年10月，我们应用食管吻合器门奇断流术治疗32例肝硬化门静脉高压食管下段胃底静脉曲张破裂大出血患者，取得良好的临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男27例，女5例，年龄22～65岁，平均年龄42.5岁。病因：肝炎后肝硬化28例，酒精性肝硬化4例。全组病例均有上消化道大出血史，出血2～8次不等;全组患者均曾作过胃镜检查，均有中、重度的食管下段胃底静脉曲张;全组患者均有明显或重度的脾大和脾功能亢进症，肝功能Child分级：A级7例，B级22例，C级3例。全组中有21例行急诊手术，另11例行择期或者限期手术。
1.2 手术要点
(1)脾切除。(2)游离上半胃。要求完全离断结扎胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉级其相伴的胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃后动脉。血管离断后胃的血供仅有胃右和胃网膜右动脉。(3)彻底游离食管下段6cm，游离结扎胃冠状静脉的食管支，高位食管支以及少数患者存在的异位高位食管支。(4)电刀纵行切开胃底前壁约5cm，吸尽胃内积血或胃液，在贲门上2cm用荷包钳作一荷包逢合，经切口置入28号管型吻合器，收紧荷包，将食管捆扎于吻合杆上，关闭吻合口，切断和吻合食管下段，检查吻合口是否光滑和完整。(5)残端闭合器闭合胃底部切口。
1.3 结果
(1)全组患者术后10～14d痊愈出院。无腹腔内出血，无肺不张和肺部感染，无脾静脉血栓，无食管吻合口瘘和吻合口狭窄，无肝昏迷或消化道出血。(2)均经电话和门诊随访，随访时间3个月至2年8个月，全组患者均健在，无发生出血现象。22例术前肝功能Child B级者，有16例转为A级;3例肝功能C级者，有2例转为B级。16例于术后半年行胃镜检查，食管胃底曲张静脉消失者11例，显著改善者5例。全组患者的脾亢均完全纠正。
2 讨论
肝硬化门静脉高压症发生食管下段胃底静脉曲张破裂出血，往往出血量大而急，由于肝功能损害使凝血酶原合成发生障碍，加上脾功能亢进使血小板减少，以致出血不易自止，患者耐受出血能力远较正常人差，约25%患者在第1次大出血时可直接因失血而引起严重休克或因肝组织严重缺氧引起肝功能急性衰竭而死亡[1]。部分患者出血虽然自止，但常又复发，而每次出血必将给肝带来损害，故积极争取手术止血是抢救生命的有效措施。我们认为，对于无黄疸和明显腹水的肝功能A、B级者发生大出血时应争取即时手术，或经保守治疗24～48h无效者即行手术。对肝功能Child Ⅲ级、出血内科无法控制且无肝昏迷前兆者亦应急诊手术。
对门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血者行分流还是断流术，我们认为断流术会更合理。断流术是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的首选术式[2]。从门静脉高压血流动力学的观察，断流术有如下优点：(1)不影响肝的静脉血供，更好地维护肝组织的结构和生理功能，利于肝细胞的再生和功能的改善。(2)手术目的性强，止血快而确切。(3)创伤小，手术病死率低，操作简单易于推广。而分流术存在如下缺点：(1)减少了肝的门静脉供血，术后肝功能继续变坏，肝性脑病发生率比较高;(2)手术相对繁杂，对患者的条件要求较高。在临床报道的各种断流术中，其再出血率有的为1.5%，有的亦高达16.3%～29.6%[3]，这可能由遗漏门奇静脉的高位食管支和(或)异位高位食管支以及胃后静脉而致断流不彻底所致。因此我们认为，断流术应强调完全和彻底的断流，这样才能有效地控制出血，并降低术后出血率的发生[4]。
本组32例行食管吻合器门奇断流术，均行了脾切除，并完全断离结扎了胃冠状静脉的食管支、高位及异位食管支，并使用管型吻合器横断了食管下段的同时又完成了重新吻合，操作简便而迅速，断流彻底而干净。从治疗结果看，本组无手术死亡，无再出血及肝性脑病的发生，术后全组患者的肝功能均有好转，说明本组手术疗效令人满意。
我们认为，食管吻合器门奇断流术是一种彻底的断流术式，手术疗效优良，既能即刻确切止血，又能维持门脉的入肝血流，因而再出血率和肝性脑病发生率低，并发症少，操作简便迅速，适应证广，是治疗门静脉高压症大出血的术式之一。
【参考文献】
[1]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：661.
[2]杨镇.门静脉高压症术后再出血的手术治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22(4)：242.
[3]吴志勇.脾切除脾肾静脉分流加贲门周围血管离断术应成为门静脉高压症出血治疗的首选术式[J].中国实用外科杂志，2002，22(1)：60.
[4]杨镇，裘法祖.贲门周围血管离断术彻底断流的探讨[J].中国实用外科杂志 ，2001，21(9)：550.
