两种血管通路方法进行血浆置换治疗慢性重型肝炎临床疗效比较

　　作者：周健 叶俊茂 唐锡尔 朱爱芬 陈红 作者单位：315010 浙江省宁波市肝病医院

　　关键字:两种血管通路方法进行血浆置换治疗慢性重型肝炎临床疗效比较

　　乙型病毒性肝炎慢性重型(以下简称：乙型慢重肝)病情凶险、进展快速、预后不佳，应用常规的内科综合治疗疗效多不理想。人工肝支持系统(ALSS)现在是治疗慢重肝的主要辅助手段之一;血浆置换是国内应用最多的ALSS治疗方法。进行血浆置换的过程中如何建立有效、安全、方便的血管通路是值得探讨的问题。目前常用的建立血管通路方法主要有中心静脉留置双腔或三腔管和临时外周浅表动静脉穿刺置管两种方法。本文就这两种置管方法在血浆置换治疗慢重肝的临床疗效进行观察和比较，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　在2002年1月至2005年5月在我院住院的乙型慢重肝患者，诊断均符合2000年全国传染病与寄生虫病学术会议(西安)诊断标准[1]。本组共125例，其中男114例，女11例;年龄22～71岁，平均(42.2±11.3)岁。入院后在内科综合支持治疗基础上，进行血浆置换治疗。随机分为A、B两组，两组的内科综合治疗方法、血浆置换方法均相同。A组61例，男56例，女5例，年龄22～60岁，平均年龄(39.3±11.4)岁。在进行血浆置换治疗时建立血管通路采用临时外周浅表动静脉穿刺置管方法，共进行治疗120次，平均每例患者治疗1.97次。B组64例：男58例，女6例，年龄23～71岁，平均(43.1±12.3)岁。采用股静脉留置双腔或三腔管方法，共进行治疗129次，平均每例患者治疗2.02次。两组年龄、性别，治疗前病情、肝肾功能、血电解质、凝血酶原时间、血常规等指标经统计学处理，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 血浆置换方法

　　采用可乐丽公司KM-8800人工肝机进行血浆置换。血液流量80～120ml/min，血浆分离流量20～25 ml/min。体外循环时用小剂量肝素抗凝。两组置换和补充新鲜血浆量相等，均为3000ml。平均每次治疗时间约150min。

　　1.3 建立血管通路方法

　　(1)A组采用临时外周浅表动静脉穿刺置管方法：取挠动脉、肱动脉、足背动脉等为引血端，正中静脉、头静脉、贵要静脉和大隐静脉等为回血端。患者仰卧位，在穿刺处常规消毒铺无菌巾。先穿刺静脉，后穿刺动脉。用左手食指和中指按压固定血管，感觉血管走向、位置与深浅度，拇指在进针点下方2～3cm压紧皮肤，减少血管移动并有充盈血管作用。右手持已灌注肝素的内瘘针，针头斜面向上，根据血管深浅以15～45°角刺入皮肤，逐渐推进，见血液涌入，继续小心稍稍向前推进一点，成功的动脉穿刺后可见鲜红的动脉血随之搏动。血浆置换治疗结束后，拔除动静脉内瘘针。弹性粘贴绷带加压包扎。下次治疗时重新穿刺置管。(2)B组采用股静脉留置双腔或三腔管方法：患者仰卧位，置管侧下肢(以右侧为主)外展，膝关节微屈，取腹股沟韧带下方1cm，股动脉搏动明显处内侧0.5 cm部位为穿刺点。常规消毒铺巾，局麻后进行穿刺，以45°角进针，边进针边抽吸，进入2～4cm时，可在套管针内见到回血，将针尾部稍放平后，放入引导钢丝，插进20～30 cm后，拔出套管针，放入扩张器，扩张后将导管沿导丝插入股静脉，抽出导丝，将导管缝于皮肤上。血浆置换治疗结束后，用庆大霉素、肝素混合封管，无菌纱布外裹。一般2～3d更换敷料一次，夏天每天更换。下次治疗时再开放导管进行体外血液循环。当不再需要做人工肝治疗后再拔管。

　　1.4 观察项目

　　(1)临床症状、体征：治疗前中后观察患者的精神、食欲、体温、血压、尿量、有无出血等临床表现。(2)实验室指标：治疗前后的肝肾功能、血电解质、凝血酶原时间等指标。(3)不良反应：与血浆置换治疗有关的不良反应，如畏寒发热、口唇发麻、皮疹瘙痒、血压下降等及与建立血管通路方法有关的并发症，如置管处出血感染，拔管时出血等。

　　1.5 统计学方法

　　组间均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 临床症状、体征

　　两组患者治疗后的临床症状都有不同程度的改善，精神好转、乏力、腹胀明显减轻、食欲增加、腹水减少，肝性脑病减轻。两组患者无明显差异。

　　2.2 实验室指标

　　两组患者每次治疗后肝功能均有明显改善。总胆红素、直接胆红素、转氨酶、胆汁酸、凝血酶原时间显著降低，胆碱酯酶、胆固醇明显上升，总蛋白、白蛋白、肌酐、尿素、电解质基本不变。其中主要的指标变化见表1，两组治疗前后的差值数据，经统计学方法处理，比较无显著性差异。表1 两组治疗前后实验室指标变化比较 (略)

　　2.3 不良反应：与血浆置换治疗有关的不良反应：两组在治疗中均有少数患者出现皮疹、皮肤瘙痒、面部及口唇麻木、血压减低、胸闷等轻度不良反应发生，两组之间无明显差异(P>0.05)。上述不良反应经对症处理后均迅速消除。与建立血管通路方法有关的并发症，两组之间有明显的不同，见表2。其中A组系采用临时外周浅表动静脉穿刺置管方法，主要的并发症是出现假性动脉瘤1次，占1.64%(1/61)，B组采用股静脉留置双腔或三腔管方法，主要的并发症有置管处渗血、留置管管腔阻塞、留置管拉出、拔管后凝血困难、误穿股动脉、留置管感染等，并发症的发生率20.31%(13/64)。两组比较统计学上有非常显著性差异(χ2=10.95，P<0.01)。表2 置管相关的并发症(略)

　　3 讨论

　　ALSS血浆置换过程包括分离清除毒性物质和补充有益物质两个环节。由于中心静脉留置双腔或三腔管的出血端与回血端处于同一条血管部位，在理论上有可能造成局部血液的涡流，影响血浆置换的效果。而外周动静脉穿刺置管分别用不同的动静脉作为引血端与回血端，避免了上述情况。揭盛华等[2]报道：外周动静脉穿刺置管比较中心静脉置管，降低胆红素的效果更加明显。 但据我们的观察，在置换3000ml血浆时，两者的血浆置换效果是相同的。

　　由于ALSS血浆置换治疗方法是临时替代肝脏功能，临床上多则也在3～5次左右[3]，不需要建立永久性血管通路。因此在建立血管通路的方法中有更多的选择，更多地考虑方便、安全、经济，效果好、相关并发症少的方法。外周动静脉穿刺置管和中心静脉置管操作均简单易成功，两者血浆置换效果相同。但是两者在有些方面也有明显的差别：在费用上，价格相差十分之一以上。每次做完血浆置换后，内瘘针立即拔除，不易出血和感染，对患者行动影响小。而中心静脉置管者因留置管时间长，外径粗，易出现渗血、出血。又限制下肢活动，造成对患者行动不利。留置管腔易阻塞、拉出。置管处离会阴部位近，易感染，需及时换药。尤其当患者的病情没有好转，凝血时间延长、血小板减少时，拔管后不易止血。置管相关的并发症，中心静脉置管比外周动静脉穿刺置管发生率高(P<0.05)。本文有2例患者拔管后创口凝血困难，持续渗血，经延长压迫时间、应用凝血酶原复合物、止血药物等血才止住。因此对于凝血功能差、血小板低的危重患者，作者认为宜选择外周动静脉穿刺置管，可以减少出血的发生。

　　外周动静脉穿刺置管有极少数患者形成假性动脉瘤，原因之一是医源性穿刺动脉血管壁损伤，动脉壁破裂后形成搏动性血肿，以后血肿周围纤维包裹成为与动脉腔相通的搏动性肿块[5]，周围结缔组织增生，使动脉瘤扩张有一定限度，给下次穿刺带来方便。本文有1例发生假性动脉瘤者，经随诊均未出现破裂及大出血，且随时间延长自行缩小，最后消失。外周血管动静脉穿刺要求患者有较好的血管条件，当血管太细或者显露不佳时穿刺容易失败，或者导致引出血流不畅，在穿刺前要评估血管条件，选择合适的血管。

　　综上所述，与中心股静脉置管比较，外周血管通路具有方便、安全、经济，并发症少等特点，建议在人工肝血浆置换治疗时可首选建立外周血管通路。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，2001，19(1)：56～62.

　　2 揭盛华，姚景宏，张建傲，等.血浆置换不同血管通路对重型肝炎治疗的影响.中国感染控制杂志，2004，3(4)：311～313.

　　3 李兰娟主编.人工肝脏.杭州：浙江大学出版社，2001.118.

　　4 郭蕾，林巍，应斌宇.假性动脉瘤的诊断与治疗.医学综述，2005，11(3)：227～228.