小儿胰腺外伤12例诊治分析
发表时间：2010-05-14 浏览次数：424次
作者：李伟军 王建飞 赵金树 作者单位：317300 浙江省仙居县人民医院肝胆外科
【关键词】 胰腺
随着交通日益发达，各种新兴娱乐项目增多，事故发生亦随之增多。其中小儿胰腺损伤虽不常见，但临床过程有其特殊性，诊断治疗是否及时恰当，将在很大程度上决定患儿预后。作者就1998年2月至2004年6月本院12例小儿胰腺外伤作一回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例患者中男8例，女4例;年龄4～15岁。自行车车把手撞击伤3例，拳击伤1例，高处坠落伤3例，车祸伤5例。胰头部挫裂伤并血肿5例，胰体断裂伤5例，胰尾断裂2例。合并脾破裂3例，十二指肠损伤3例，右肾破裂 1例，小肠破裂 2例，肝破裂1例，肠系膜破裂3例，胸部外伤3例。合并伤最多为4处，2例单纯胰腺损伤。合并休克6例。术前无1例确诊，均在剖腹探查中发现胰腺损伤，术中见腹膜后血肿7例,大网膜及腹膜有皂化斑3例。
1.2 治疗方法
根据1990年美国创伤外科协会提出的胰腺损伤分级方法，属I～II级5例，均行清创引流，包括胰头挫伤血肿清除，放置引流同时行十二指肠裂口修补及肠系膜 修补术3例。III级5例，行远端胰及脾切除，同时术中将脾组织切成2cm×2cm×0.5cm的脾片，去除包膜，移植于大网膜袋中，同时行右肾切除1例。IV级损伤2例，行胰头侧主胰管结扎，断端缝闭，远端行胰腺空肠Roux-en-y吻合术。全部患者均行胰床引流管(双套管)负压引流3～7d。
2 结果
12例患者11例治愈，术后血糖及尿糖均正常。死亡1例，因胰体断裂合并脾、小肠、十二指肠、右肾破裂，重度失血性休克于术后24h死亡。其中2例出现胰腺假性囊肿，1例保守治疗治愈，1例行囊肿空肠Roux-en-y吻合术，另2例急诊收入院时血压已降至零，经紧急大隐静脉切开输液后急诊手术后痊愈。
3 讨论
小儿胰腺外伤的所有症状及辅助检查常不具有特异性[1]。由于胰腺外伤发生于腹膜后，伤后出血及外渗胰液局限于腹膜后间隙，腹部表现轻微。小儿单纯胰腺损伤，入院时多缺乏明显的生化及影像学依据;在合并其他脏器损伤时，其表现则多因复合伤而被掩盖;同时患儿描述不清，检查不合作更增加了诊断难度，但多数小儿外伤后有腹痛表现，可伴呕吐(胃挫伤可为咖啡色分泌物)。体检腹痛常局限剑突下区或呈弥漫状，可伴腹肌紧张及反跳痛。腹膜刺激征是诊断小儿胰腺损伤的主要临床依据，但由于该体征发展缓慢，故常需结合外伤史，方能作出判断。小儿胰腺损伤淀粉酶可增高或正常，不具特异性，而持续的淀粉酶升高伴随血清脂肪酶增高是诊断胰腺损伤较为可靠的指标[2]。影像学检查在胰腺外伤早期诊断中的作用常有局限。B超诊断小儿胰腺常出现漏诊，CT亦难在受伤初期发现异常，故常需动态的影像检查，小网膜囊内液体积聚是较早发现的征象。小儿胰腺外伤的治疗在很大程度上取决于创伤程度，创伤部位以及是否合并有腹内其他脏器的损伤。约75%的小儿胰腺损伤均较轻微，挫伤，裂伤很少累及胰管，故大部份可经非手术疗法而治愈，这也是小儿胰腺外科治疗的一大特点。对于诊断不明或高度疑有胰腺严重损伤的患者可行腹腔镜探查，既可探明有无胰腺损伤及有无合并其他脏器损伤，也可为进一步治疗提供帮助，可避免无必要的较大创伤的手术。ERCP检查可判断胰管的完整性，但有一定的指征。手术治疗根据胰腺损伤的分级作不同处理，I、II级一般只放置外引流。III级损伤最常采用保留脾脏血供的远端胰尾或胰体尾切除术。IV级损伤可作胰十二指肠切除术或胰腺空肠(Roux-en-y)吻合术。V级损伤须行胰十二指肠切除，但手术病死率高。值得一提的是，小儿由于血容量少，胰腺损伤后血压降至很低，甚至零，早期即出现休克，应积极抢救，术后多半恢复良好。本组2例患者血压至零，穿刺置管失败，后采用大隐静脉切开置管输血、输液后手术治疗恢复良好。在治疗小儿胰腺损伤时，要注意与成人的不同点，从而取得良好的治疗效果。(1)对于上腹部外伤的患儿，应该考虑到胰腺损伤的可能性。(2)对于严重上腹部撞击伤，如果伤后出现剧烈腹痛，腹部检查有腹膜刺激征，要警惕胰腺损伤。(3)有时由于外力作用不甚剧烈，胰腺损伤的早期症状不很明显，但呈进行性加重。(4)胰腺损伤多有血淀粉酶的升高，应常规进行此项检查。(5)CT和B超对胰腺损伤有一定的诊断价值，特别是胰腺损伤后形成的假性胰腺囊肿[3]。由于胰腺损伤部位、程度术前难以准确估计，除对怀疑有胰腺损伤无腹膜刺激征的病情较轻患儿可保守治疗外，凡有明显腹膜刺激征者需积极手术探查，延误者必然增加并发症、病死率及治疗上的困难。手术基本原则为：(1)注意多发伤的处理;(2)先制止大出血，再处理其他腹腔脏器损伤，最后处理胰腺外伤;(3)尽量保留胰腺组织，脾脏以及脾血供。(4)尽量发现存在的胰管损伤并妥善处理。(5)负压闭式引流。手术治疗方式视损伤分级及具体情况采取个体化治疗，小儿胰腺外伤后并发症较成人少，只要处理得当，多能治愈。
【参考文献】
1 周总光，李园. 小儿胰腺外伤的诊断与处理.肝胆外科杂志，2003，11(3)：163.
2 Shlyansky J， Sena Lm，krellermetal. Nonoperative management of pancreat:c injuries in chldren. Journal of pediatric surgry ， 1998，33(2):185.
3 刘天云，郑核. 小儿及成人胰腺外伤的特点对比分析. 临床小儿外科杂志，2004，3(4)：139.
