皮下空肠通道肝胆管狭窄成型术治疗肝内胆管结石的疗效评价
发表时间：2010-04-28 浏览次数：426次
作者：武金才 徐铁峥 詹银初 方薛泉 余耀生 徐集麟 作者单位：324000 浙江省衢州市人民医院肝胆外科
【关键词】 肝胆
肝内胆管结石与胆道狭窄、感染并存，术后结石、胆管炎频发。常需多次手术引流和取石，医患双方均存忧虑。如何减少结石复发，降低再手术率，一直以来是胆道外科医生的追求。作者自2003年1月至2005年10月共实施皮下空肠通道肝胆管狭窄成型术治疗肝内胆管结石30例，与传统胆肠Roux-en-Y吻合30例相比取得了良好的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例中男34例,女26例;年龄21～72岁病程9个月～22年。均有急性胆管炎反复发作病史,已经行1次胆道手术者22例, 2次手术11例，2次以上手术者8例。原手术均为胆囊切除和(或)胆道探查T管引流术。病例选择：经术前B超、CT、MRI、 ERCP或PTCD 检查结合术中证实。60例均符合以下标准：(1)肝内胆管结石;(2)术中病灶被切除，胆管结石尽可能取净，肝门狭窄需整形;(3)胆总管下端开口通畅，Oddi括约肌功能基本正常;(4)肝内胆管扩张，肝门部胆管相对狭窄。
1.2 方法 将60例病人随机分2组手术，一组30例行胆肠Roux-en-Y吻合;另组均行皮下空肠通道肝胆管狭窄成型术，比较术中、术后胆汁成分改变，及术后并发症及结石复发情况，并观察胆汁排泄和游离肠段蠕动情况。
1.3 手术方式 对肝内胆管结石合并狭窄病人先尽可能取净结石，必要时切除纤维化萎缩和/或病变集中的肝段或肝叶，并切开Ⅰ、Ⅱ级狭窄的肝管，甚至Ⅲ级肝管的开口而形成一大的吻合口，为保留Oddi括约肌功能而取12～15cm长带血管蒂的游离空肠段，肛侧端与肝胆管盆吻合，口侧端缝闭置于腹壁皮下并作好银夹标记;传统组则行胆肠Roux-en-Y吻合。因病肝萎缩行左肝外叶切除38例，左半肝切除7例，肝左内、前叶切除3例，右前叶下段切除4例。
1.4 胆汁成分测定及氧自由基产物测定 测定术中、术后第28天总胆汁酸(TBA)(酶终点法)、总胆红素(TB)、间接胆红素(UCB)(重氮试剂法)、Ca2+、以及过氧化物歧化酶(SOD)(硫代巴比妥酶法)、过氧化脂质(PLO) (黄嘌呤氧化酶法)。
1.5 统计学分析 数据以(x±s)表示，t检验和卡方分析比较差别，SPSS 10.0软件包处理。
2 结果
2.1 两组术中、术后第28天胆汁成分测定及胆汁培养分析见表1～4。
表1 术中抽取胆汁成分分析(略)
注：*P>0.05
表2 术后4周胆汁成分分析(略)
注：*P<0.001，△P>0.05
表3 术中、术后4周抽取胆汁氧自基分析(略)
注：*P>0.05，△P<0.01
表4 术中与术后4周胆汁培养比较(略)
注：*P<0.05
表5 两组术后并发证情况的比较(略)
2.2 随访 56例获得随访，随访率93.3%，随访12～36个月，平均23个月。皮下通道组30例均得到随访，最长随访29个月，发热、上腹部不适、消化道功能紊乱、结石复发(含残石)、胆道出血、急性胆管炎、吻合口溃疡等症状明显低于传统手术组，见表5。
3 讨论
3.1 细菌感染及胆汁成分的改变是色素结石形成和发展的主要原因[1]。一方面胆道感染的细菌包括最常见的大肠杆菌均可以分泌外源性β-葡萄糖醛酸苷酶，同时由于胆道梗阻或瘀滞可以使内源性β-葡萄糖醛酸苷酶增加。该酶可使结合胆红素分解为非结合胆红素，后者与Ca2+结合即形成胆色素性结石。另一方面，胆道感染中产生大量氧自由基产物，亦在胆色素性结石发展过程中起推波助澜的作用[2]。本组手术资料提示，皮下空肠通道组与胆肠吻合组相比，两组术中抽取的胆汁成分相比无明显差别，但术后28d胆汁中总胆汁酸前组较后组高4倍，总胆红素高2倍，而Ca2+与非结合胆红素两组则无显著差别。高胆汁酸及结合胆红素不利于胆石的形成。两组术中胆汁中SOD及PLO无显著差异，而术后28d时则可发现两组存在明显差异。 同时从胆道感染情况分析可发现，术中两组胆汁培养阳性率相比，无显著差异，而术后28d两组抽取胆汁培养结果表明，皮下空肠通道组感染率明显低于传统胆肠吻合组(P<0.05)。
3.2 肝内胆管结石手术方法众多，但均无法解决术后结石复发或反流性胆管炎的问题[3，4]。作者采用皮下空肠通道肝胆管狭窄成型术， 不但避免了传统胆肠吻合废弃了Oddi括约肌功能的缺陷，而且为结石复发的处理提供了一个更为简单的途径。有研究发现肝内胆管结石患者Oddi括约肌功能大多数都保存相对正常的功能[5]，此类患者不仅罕见狭窄反而相对松弛。本法操作简单，方便，安全，避免了再次大手术，如有结石，可再经皮下空肠通道用胆道镜取石，使胆道残余结石或复发易于处理[6]。经皮下空肠盲袢取石需注意进镜时慢速，取石时胆肠吻合易出血且患者感腹部不适，但一般不影响取石进程。本组60例患者中52例做了部分肝切除，胆管狭窄均得以纠正。皮下空肠通道组30例中3例肝内胆管结石残余结石利用皮下空肠通道取石，8例术后2年内结石反复复发，利用皮下空肠通道取石和对急性胆管炎行紧急引流术。而胆肠吻合组共14例于2年内复发行再次手术。皮下空肠通道组30例患者术后均行胆管内引流管胆道造影，均可见空肠通道呈规律性顺行蠕动，推动造影剂由胆道排入十二指肠，Oddi括约肌舒张与收缩功能良好，有2例胆总管下端的残余小结石，均在造影后1周再造影时显示结石已经自行排出，提示空肠的蠕动排空能力较强。
【参考文献】
1 Swidsimski A, Lee SP. The role of bacteria in gallstone pathgenesis. Front Biosci ,2001,1(12):93～103.
2 周孝思.肝胆管残余结石防治措施的探索和演变.中华外科杂志，2000，9(20)：518～521.
3 徐智，张能维，王立新，等.皮下通道型肝胆管狭窄成型术与肝切除治疗肝内胆管结石的疗效评价.中华普通外科杂志，2003，18(12)：717～718.
4 王天飞，戴晓宇，叶文.肝内胆管结石胆肠吻合术后再手术临床分析.浙江临床医学，2004，6(1)：12～13.
5 李勇，王子健.经游离空肠通道胆道取石术治疗胆道残余或复发结石.中华肝胆外科杂志，2000，6(21)：212～213.
6 许元良，彭淑牖.空肠皮下盲袢在治疗肝内胆管结石中的地位.中华肝胆外科杂志，2003，9(2)：111～112.
