三镜联合治疗肝外胆管结石20例分析
发表时间：2010-05-10 浏览次数：432次
作者：李国祥， 苟 欣， 冯新富 作者单位：贵州省人民医医院 肝胆外科， 贵州 贵阳 550002
【关键词】 胆结石; 胆囊切除术，腹腔镜; 腹十二指肠镜; 纤维胆道镜
腹腔镜胆囊切除术(LC)已经成为治疗胆囊结石手术的金标准，对胆囊结石合并胆总管结石患者，目前有些医院采用内镜下乳头括约肌切开术(EST)加LC及LC加腹腔镜胆道探查T管引流术治疗。但前者可产生乳头括约肌处出血，急性胰腺炎等并发症发生率相对较高，对乳头括约肌的功能可能有影响;后者病人住院时间相对较长，对病人生活质量有较大影响。2004-2007年采用十二指肠镜、腹腔镜及纤维胆道镜联合治疗胆囊合并胆总管结石20例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
统计我院2004-2007年采用三镜联合胆总管切开一期缝合术治疗胆总管结石20例，其中男11例，女9例，最大年龄72岁，最小年龄34岁，平均44.30岁。术前合并原发性高血压1例，Ⅱ型糖尿病2例，经围手术期处理正常后方予手术。术前经B超、核磁共振检查明确诊断为胆总管结石合并胆囊结石，胆总管结石直径大于1 cm,内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)取出困难者。所有病例不伴有胆管炎。
1.2 方法
术前1 d所有患者均用十二指肠镜行ERCP并保留鼻胆管引流。术日，平卧位，全麻，常规消毒敷盖，按四孔法放入腹腔镜器械，通过剑下10 mm Troca放入结石收集袋于肝下，先分离出胆囊管打一结，但不剪断。提起哈氏袋借以辨认胆总管、肝总管，明确三管关系后在三管交界处无血管区穿刺胆总管，然后用剪刀纵形剪开胆总管约1~1.5 cm，此时可见到留置在胆总管内的鼻胆管前端。从剑突Troca或乳中线Troca放入5 mm纤维胆道镜探查胆总管，发现结石后用长弯分离钳或取石网取石，取出之结石即刻放入结石收集袋内。
取完结石后再用纤维胆道镜探查胆总管、肝总管、左右肝管，证实胆管通畅确认无异常后，用0/4可吸收线行胆总管前壁连续缝合并浆肌层加强，打结应打4重结，以免滑脱。证实缝合可靠、无渗漏，离断胆囊管远端、威克带锁止血夹夹闭胆囊动脉，离断动脉远端，分离切割胆囊系膜切除胆囊，吸尽腹腔渗液，温氏孔处置管引流，从腋前线戮孔引出。
证实胆囊床无活动性出血、无误伤后，将胆囊放入结石收集袋内，将袋与结石一起从脐下戮孔引出，常规结束手术。
2 结果
全组患者均成功施行腹腔镜胆囊切除及腹腔镜下胆总管切开联合纤维胆道镜取石术。术中取石最多5枚，最少1枚;最大2.5 cm。术后禁食、抗感染、补液维持水电解质平衡。术后鼻胆管引流出胆汁每天约200～400 ml 。手术时间最长3 h 40 min，最短2 h 20 min，平均2 h 40 min。出血量20～50 ml。
术后第1天可下床活动，第3天拔出腹腔引流管，第4天拔出鼻胆管并进流质或半流质饮食，拆出缝线，术后7天出院。
本组恢复顺利，均痊愈出院，无并发症发生。
3 讨论
3.1 十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合完成胆总管切开探查、取石、引流并一期缝合，具有损伤小、出血少、疼痛轻、明显缩短患者住院时间等优点，特别适合胆囊结石合并胆总管大结石(直径﹥1 cm)或经EST取石困难者。但手术时应注意如下问题：(1)分离胆囊管后不即刻切除胆囊，用以牵引暴露胆总管;(2)胆总管前壁切开处应选在三管交界处无血管区，不宜靠近十二指肠，因该区血管丰富，易引起出血，影响手术操作;(3)胆管壁上的小出血点可电凝止血，但注意不要过多灼伤组织;(4)缝线不宜过长，以20 cm左右为妥。
3.2 腹腔镜胆道探查术的评价
腹腔镜胆道探查术(LCDE)在国内外开展仅10年左右时间，据不完全统计也只不过作了数千例，在已开展LC手术的多数医院还没有作这方面的工作，就其原因：(1)认为LCDE不如开腹胆道手术方便、自如和得心应手;(2)认为腹腔镜胆道手术太难，又缺乏有经验的医师指导;(3)处理继发性胆管结石没有EST方便。然而EST虽然是一种简捷有效的处理胆道结石的方法，但它的并发症相对较高，胆总管结石EST后胆道疾病复发率为12%左右。EST相关近期并发症为7%左右，包括出血(1%~5%)、急性胆管炎(1%~3%)，胰腺炎(1%~5.4%)、肠穿孔(0.3%~2.0%)等。远期并发症12%左右，包括:胆总管结石复发(9.7%~11.9%)、胆管炎(9.7%~11.9%)、乳头狭窄(0.5%~6.8%)、胆囊炎(5.8%~6%)以及可能的恶变 [1]。EST关键是破坏了括约肌功能，因此，应避免不必要的EST。EST死亡率据文献报道为0.5%~1.0%，后期并发症如胆管狭窄及反流性胆管炎等[2]。因此，外科医师和内镜医师对这种治疗方法有不同的看法和评价。
本组病例采用的LCDE与传统手术比较具有损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等特点，随着腔内缝合打结技术的改进，具有一定经验的腔镜医师通过训练，大多都能顺利完成这种手术，且安全可靠。
3.3 胆管引流问题
3.3.1 腹腔镜胆道切开取石后放置T管引流，沿袭了传统的胆道手术方式，由于腔镜手术腹内脏器组织很少发生粘连，T管周围难以形成窦道，拔T管时间较传统方法大大延长[3，4]。有报道在术后38~60 d时拔管发生胆汁性腹膜炎者[5，6]。因此，没有微创的优点，应尽量少采用。本组采用术前放置鼻胆管引流，代替T管取得满意效果。
3.3.2 腹腔镜胆道切开一期缝合不放置引流的问题。有作者认为，腹腔镜下放大10~15倍，缝合仅在切口边缘1~1.5 mm进行，加之胆道扩张术后不会形成狭窄，纤维胆道镜的应用又减少了术后残石的发生率，术后胆漏的发生应该较少[1]。但由于Oddis扩约肌术后会发生充血水肿，术后胆压可增高，胆漏的危险仍较大。笔者医院曾作过4例开腹胆总管切开一期缝合术，术中胆道下端均可顺利通过6号探条，证实胆总管下端通畅良好，但仍有2例发生胆漏，发生率50%。
3.3.3 胆囊管置管引流胆道一期缝合术。有作者用细输尿管通过胆囊管置入胆总管作引流，胆囊管用丝线结扎，术后7～15 d拨管。该方法可靠，较鼻胆管引流经济，但对较细的胆囊管不适用。本组亦未采用这种方法。
三镜联合即利用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合应用完成胆总管切开探查、取石、一期缝合，术前利用十二指肠镜安放鼻胆管引流，在腹腔镜下切开胆总管，利用胆道镜进行胆道探查、取石，取净结石后一期缝合胆总管。此方法避免了胆道功能的紊乱及电解质失调，加快了机体的恢复，减少了住院天数，是目前治疗该疾病创伤较小的方法，在掌握了腔镜下缝合结扎技术后临床上可作为治疗胆囊合并胆总管结石的安全、有效的方法。
【参考文献】
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