腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌5例的处理

　　作者：杨大刚， 孙诚谊， 胡 韵 作者单位：贵阳医学院附院 肝胆外科， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜; 胆囊肿瘤; 意外胆囊癌

　　早期胆囊癌缺乏特异性的临床表现，诊断困难。随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的普及，以及胆囊切除指征的放宽和病例的增加，LC意外胆囊癌(unsuspected/unexpected gallbladde carcinoma，UGC)的发生率也呈增加趋势。我院近年收治的5例UGC，现就诊治情况做一探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2002-2006年，收治了5例UGC病人，其中男1例，女4例;平均年龄56岁。2例在其它医院行LC手术，术后病理诊断为胆囊癌(病理分型不详)，术后未做进一步治疗，1例术后1年半，另1例术后3个月，因腹痛、黄疸来我院诊治，明确诊断为胆囊癌广泛转移，失去再次手术机会，病人及家属均放弃进一步治疗。我院手术的3例病人，术前诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石。

　　1.2 术中所见及手术情况

　　在我院行LC手术的3例病人，胆囊均呈慢性炎症改变，内均有多枚结石，其中最大一枚结石直径约为2.5 cm。此3例病人均常规行LC，术中无胆囊破溃及胆漏，均完整取出胆囊。术后切开胆囊检查，其中1例怀疑为胆囊癌行术中冰冻病理切片明确诊断，立即中转开腹行胆囊癌根治性手术。

　　2例术后常规病理报告为胆囊癌，LC术后1周再次行开腹手术。1例行胆囊癌根治术，另1例开腹后探查，发现肝门部、剑下切口及肝脏表面均发现癌肿结节，术中征求家属意见，放弃根治性手术，行经皮腹腔内化疗泵置入术，为术后行腹腔内化疗作准备。

　　1.3 术后处理

　　在我院行LC手术的3例病人，病理报告均为高分化性腺癌，伴腹腔内广泛转移的病人，术后每月行5-FU250 mg加NS 20 ml，经化疗泵行腹腔内化疗，共行3次。

　　1.4 治疗结果

　　术中中转开腹行根治性胆囊癌切除手术的1例病人，术后随访至今(11个月)，病人健康，目前尚无复发表现。另2例在我院手术的病人，术后6个月之后均失访。外院行LC的2例病人，出院后即失访。

　　2 讨论

　　胆囊癌是常见的胆道系统恶性肿瘤。有报道，胆囊癌的发病率占全部癌肿的0.76%～1.2%，占全部胃肠道腺癌的20%[1]。胆囊结石病人中有6.3%～15%合并胆囊癌[2]。有学者报道胆囊癌病人约57%合并胆囊结石[3]。LC术中及术后UGC，发生率为0.17%～0.84%[4]。

　　胆囊癌病人因有胆囊结石等疾病症状掩盖，术前早期明确诊断率很低，而早期发现和早期诊断是提高胆囊癌治疗效果的关键。胆囊癌病人从出现症状开始，平均生存时间约为半年，明确诊断后1年死亡率约80%，5年生存率约4%[5]。有学者总结分析52例原发性胆囊癌诊治体会，认为早期胆囊癌征象包括：(1)胆囊壁局限性增厚，囊壁不规则;(2)胆囊腔内充满息肉样肿物，不规则;(3)胆囊内的占位不随体位的改变而移动;(4)大于1 cm 腺瘤样病变;(5)区域淋巴结肿大[6]。还有学者认为，年龄大于70岁、钙化胆囊、结石病史长、胆囊壁增厚，应高度警惕胆囊癌的发生[7]。

　　一旦发现UGC，我们认为：对于早期胆囊癌(仅侵犯黏膜或肌层)，术中胆囊完整切除，无胆漏及胆囊破裂，仅行LC已经足够，这时再中转开腹行根治性切除并不能增加实际的益处，还有可能增加并发症。有文献报道，仅侵犯黏膜和肌层的早期胆囊癌施行单纯性胆囊切除术，术后5年生存率可达100%[4]。如果为侵袭性肿瘤，癌肿侵及浆膜下层，或虽肿瘤局限于胆囊壁但与肝脏靠近，或虽为原位癌但术中胆囊分破也会造成肿瘤种植，则应该中转行根治性手术。根治性手术包括切除肝脏的胆囊床，有时要切除部分胆管及肝十二指肠韧带，淋巴结清扫，疗效优于单纯胆囊切除术。当癌肿侵及胆囊全层甚至肝脏时，可行扩大根治切除，但只有很少部分病人可以延长生命。

　　LC术后病理报告为胆囊癌，是否再次行根治性手术，目前意见并不统一。由于可能出现腹壁切口肿瘤的种植(如本组中的1例病人，术后1周再次手术，发现腹壁、肝门已广泛种植转移，已失去二次手术根治的机会)，因此这个问题成为目前争论的焦点。有学者对一组病例总结后，认为早期(T1s 和T1)病例LC已足够，对T2和T3期病例应再次开腹行根治手术(胆囊床切除和淋巴结清扫)[8]。

　　由于胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之淋巴结，位于胆囊颈或胆囊管的癌肿，因邻近胆囊三角，不论肿瘤侵犯至胆囊壁的哪一层，均应行根治切除术，并强调行肝和十二指肠韧带周围淋巴结的清扫。

　　LC意外胆囊癌的切口种植率，有学者对一组病例进行研究后，认为可达15%[9]。发生切口种植的机制可能有：(1)胆囊外壁被肿瘤细胞污染，在取出时将肿瘤细胞种植在切口上;(2)人工气腹条件下，肿瘤细胞在切口的种植转移;(3)胆囊微穿孔造成肿瘤细胞污染胆囊表面和腹腔[4]。预防切口种植的措施包括用手套取出胆囊、减少取出胆囊时的切口过度压榨、切口冲洗等[10～15]。

　　对于LC术后才确诊的胆囊癌，在临床处理上是非常棘手的。因此，对于高危病人或术前怀疑可能为胆囊肿瘤时，在选择LC时，应非常慎重。术中可疑为胆囊癌，应及时中转手术，并行术中病理检查，操作应精细，尽量避免胆囊穿孔及胆汁结石外溢。

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