重症急性胰腺炎综合治疗

　　作者：彭新刚 张顺 杨金镛　彭新刚，等.重症急性胰腺炎综合治疗　　青岛大学医学院附属医院肝胆血管外科(山东青岛266003)

　　【关键词】胰腺炎，急性坏死性?综合疗法

　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是指合并器官衰竭或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症的急性胰腺炎，是一个并发症多，病死率高，治疗棘手的外科急腹症。严律南[1]总结了治疗SAP的3个阶段：第一阶段(1980~1990年)以早期手术为主;第二阶段(1990~1993年)以非手术治疗为主，但强调早期并发症的中转手术治疗;第三阶段(1994~1998年)以非手术治疗为主，手术主要针对后期局部感染并发症的治疗。各阶段手术率为77.59%、54.55%和29.55%，而病死率则分别为40.52%、17.17%和11.36%。随着对细胞因子、炎症递质、区域动脉灌注、血液滤过、营养支持、抗生素应用和抑酶药物应用等的深入研究，以及对影像学诊断技术、监测手段、SAP手术指征、手术术式等认识的进步，采取综合治疗的方法，显著地提高SAP治愈率，改善了SAP预后。

　　SAP分胆源性和非胆源性。胆源性SAP有胆道梗阻表现者应急诊手术，其中以胰腺病变为主者与非胆源性SAP早期目前多采用以非手术治疗为主的综合治疗。

　　1 非手术治疗

　　SAP发病7~10d的病理改变主要为胰腺的急性炎症反应并组织出血坏死，肠粘膜屏障功能严重损伤[2]，手术不能终止胰腺炎的病理进程，反而加重了全身循环、代谢紊乱，增加了感染的发生率及死亡率，因此对SAP早期多以积极、有效、综合的非手术治疗为主。

　　1.1 禁食、胃肠减压避免食物的刺激所致的胰腺分泌增加和胰腺病变的加重。通过胃肠减压可减少胃液的分泌，从而减少胰泌素和胆囊收缩素促胰液素(CCKPZ)的分泌，并可减轻SAP引起的严重胃潴留和腹胀。

　　1.2 抗胰酶药物奥曲肽除了抑制胰腺分泌、调节炎症递质外，还可以降低细菌移位率。但亦有研究表明，奥曲肽对SAP的治疗效果并不优于安慰剂组。抗胰蛋白酶药物，如加贝酯虽不能降低病死率，但可减少并发症[1]。Andriulli等研究表明，联用以上2种药物效果更佳。抑制胰酶合成的最常用药物为5Fu，但其抑制免疫反应的作用会使恢复时间延长，所以最好短时间应用。陈星勉[3]用较大剂量善宁综合治疗重症急性胰腺炎25例，治愈23例，死亡2例。死亡2例就诊时均为Ⅱ级，均有腹水，1例并有休克，急性肾衰;另1例并有ARDS及DIC。经观察后认为较大剂量善宁治疗效果较好，腹痛、腹水消失时间及肠鸣音恢复时间均较较小剂量为好。

　　1.3 补充容量及纠正电解质紊乱 早期迅速输入大量液体，包括晶体和胶体，特别应补充K+、Ca2+，纠正酸碱平衡。

　　1.4 血液透析短时血液滤过(SWH)可解决SAP早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应，阻止病情发展，效果良好，对继发性炎症递质的治疗是血滤不能解决的，故主张在疾病的早期加用SWH(72h内)，越早越好。孙备等[4]研究表明，SAP行血液滤过治疗，血滤组第10天APACHEⅡ评分和胰腺CT积分显著低于非血滤组，腹痛消失时间、腹胀缓解时间和平均住院时间较非血滤组显著缩短，故认为SAP行早期血液滤过治疗能有效缓解临床症状，改善SAP预后。

　　1.5 营养支持合理的营养支持对于逆转机体营养不良，阻止SAP病情恶化并向良性演变有着积极的作用。Sahin证实，TPN大鼠的胰腺炎较EN的更严重，EN即可减轻病情的严重程度，又较TPN更生理、更安全、且费用更低。秦海龙等[5]研究发现，EN组SAP犬外周血及门静脉血和各脏器中细菌含量均低于PN组，小肠和结肠肠壁蛋白质、DNA含量、绒毛密度、粘膜及全层厚度均明显高于PN组。Erstad[6]分析有关文献后发现，EN可减少SAP并发症，缩短住院时间，降低费用。经空肠进行EN输入部位应选择在Treitz韧带以下的空肠。可改善和维护肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌易位，由于营养物质经门脉系统吸收入肝，有利于内脏的蛋白质合成和代谢调节，同样热量和氮水平EN患者体重增长和氮潴留均优于TPN。

　　1.6 抗生素的应用SAP因为肠内细菌移位，发病早期给抗生素十分必要。但对急性胰腺炎无感染时预防性应用抗生素是否能降低细菌感染的发生率和患者的病死率，还不清楚。水肿性胰腺炎很少发生感染(发生率不到1%)，一般不需应用抗生素。40%~60%的坏死性胰腺炎患者于发病1~3周出现感染。研究发现多黏菌素B、丁胺卡那霉素和二性霉素B能降低与感染有关的细菌移位的发生率，并降低其早期病死率。降阶梯治疗是SAP最为适宜的抗生素治疗策略，初始治疗选用抗生素要有足够的抗菌覆盖面，并根据细菌培养及药敏结果，尽快降低抗菌谱的覆盖面，转入目标性治疗。蔡东[7]总结以往的研究发现，22种抗生素中，仅有8种在胰腺组织中能达到治疗浓度，说明很多抗生素不能进入到胰腺组织内。检测了10种静脉注射抗生素后抗生素在胰腺组织内的浓度，发现氨基甙类抗生素不能有效地渗透到人胰腺组织内，在注射上述药物120min后，胰腺组织内的抗生素浓度远低于对抗常见细菌的最低抑菌浓度。美洛西林、哌拉西林、头孢唑肟和头孢噻肟在胰腺组织内可达一定浓度，但对革兰阳性菌和厌氧菌的效果较差。因此，如果用上述药物治疗胰腺感染应当与治疗厌氧菌和(或)革兰阳性菌的药物联合用药。伊米配能、环丙沙星、氧氟沙星在胰腺组织中有较高的浓度，且三者抗菌谱广，对革兰阴性菌有效，应成为治疗胰腺感染的首选药物。预防性应用抗生素应当成为坏死性胰腺炎标准治疗的一部分。我们认为，SAP病人具有多重感染，混合感染比例高的特点，初始经验性治疗应考虑联合应用抗生素，特别当SAP继发严重感染、APACHEⅡ评分高的时候，应以碳青霉烯类、糖肽类和抗真菌药物联合应用，以求及时控制感染，挽救病人生命。

　　1.7 区域动脉灌注治疗胰腺区域动脉灌注治疗(LAI)腺体中的血药浓度将高于常规静脉或皮下给药，治疗SAP较常规治疗方法好[8、9]。LAI药物包括5Fu、奥曲肽、头孢曲松、环丙沙星、甲硝唑、复方丹参和低分子右旋糖酐。

　　1.8 免疫疗法研究发现，IL10能显著降低血清淀粉酶和脂肪酶，减少胰腺组织TNFα的表达，减轻SAP局部胰腺损害。PAF拮抗剂BB882可以显著降低血清淀粉酶并改善胰腺组织学评分。在Ⅱ期临床试验中，BB882也能显著降低SAP患者的血清IL6、IL8水平，降低器官衰竭和发生率，改善SAP的临床病程。陈月莉等[10]应用甲基强的松龙纠正休克，明显减少并发症，改善胰腺及胰周的微循环，稳定胰腺腺泡，抑制胰腺外分泌及胰腺对各种介质的反应，和其他药物配合达到抗炎、中和毒素、抑制坏死、复苏濒临死亡的胰腺组织作用。

　　1.9 诱导细胞凋亡Saluja等证实，预先诱发细胞凋亡能防止胰腺腺泡细胞的损伤，减少SAP的发生。亚细亚蒿素(Artermisiaasiatica)能诱导胰腺细胞凋亡而减轻实验性胰腺炎的病变程度，是目前惟一被证实是通过诱导胰腺细胞凋亡来治疗急性胰腺炎的药物。中药茵陈蒿汤通过上调促凋亡基因Bax的表达水平，稳定细胞膜、恢复或增强腺泡细胞的自我保护机制，诱导已受损不可恢复的腺泡细胞发生凋亡，进而减轻胰腺细胞的坏死，达到防治SAP的目的。

　　1.10 早期腹腔灌洗早期腹腔灌洗有利于清除胰腺及胰周部分小碎块坏死组织、活化的酶及毒性渗液，有效终止SAP急性期内全身中毒反应，使病人存活率显著提高[11]。李洪等[12]腹腔灌洗的9例，虽然确诊时有休克、ARDS，2例急性肾功能衰竭、3例胰性脑病，但在积极抗休克、抗感染、使用生长抑素八肽及大流量吸氧、呼吸支持等治疗下，采用腹壁穿刺腹腔置管灌洗均得以治愈。

　　1.11 改善胰腺微循环SAP时胰腺微循环障碍，毛细血管血流量下降，因缺血再灌注损伤及大量自由基生成而起引微循环淤带和血栓形成。卢云[13]等应用小剂量多巴胺对大鼠SAP治疗取得一定的疗效，其机制可能与小剂量多巴胺能增加胰腺微区血流量和降低胰腺微血管通透性有关。

　　1.12 中药治疗SAP的中医治疗多应用复方为主，在辩证施治的基础上重点强调通腑泻下、活血化瘀，清肝利胆，清热解毒等方法。给药途径多采用胃管注入，灌肠，静脉滴注，静脉注射及外敷等方法。胰腺炎一、二、三期方在我院的胰腺治疗中一直起着重要的作用。急性期一般给与胰腺炎一期方：大黄，芒硝，厚朴，木香，丹皮，柴胡，黄芩，姜下，竹茹，乌贼骨，给药途径一般是经胃管注入。病人康复期可给予二期方：丹参，红花，赤芍，黄芩，双花，木香，酒军，发黄加栀子，茵陈。本方法能降低手术率，并发症的发生率和病死率，使住院时间缩短。

　　1.13 内镜治疗若考虑伴有急性胆管感染，或疑为胆管下端有梗阻时，应立即在纤维十二指肠镜下行十二指肠乳头括约肌切开(EST)，对壶腹部嵌顿结石所致胆源性胰腺炎具有良好疗效。经纤维十二指肠镜留置主胰管引流导管(ENPN)，经鼻孔引至体外，有利于SAP的治疗。翁伟建等[14]对12例SAP行EST后黄疸很快消退，10例SAP症状迅速缓解。

　　2 手术治疗

　　2.1 手术指征和手术时机的选择目前多数人认为SAP患者早期手术指征为：①诊断不明确，怀疑或不能除外其他急腹症;②严重弥漫性腹膜炎伴较严重全身感染;③暴发性急性胰腺炎经非手术治疗未见缓解，且器官功能呈进行性损害;④伴有严重胆管炎，影像学检查示SAP为胆管梗阻引起，经非手术治疗未缓解;⑤出现严重的腹腔间室综合征影响多脏器功能。SAP病人非手术治疗过程中出现以下情况，应中转手术治疗：①胰腺坏死继发感染;②虽进行积极的非手术治疗而临床症状尤其是腹腔间室综合征引发的腹胀症状无明显改善，复查CT示：腹腔内及后腹膜渗液无明显减少反而增多，或无局限化包裹倾向者;③胰腺假性囊肿破裂大出血;④无菌性坏死性包块出现并发症，如胰头坏死性包块压迫胆管引起肠梗阻，巨大坏死性包块压迫胃肠道引起梗阻症状。

　　2.2 手术方式SAP有多种手术方式，如规则性胰腺切除术、胰腺被膜切开坏死组织清创引流术、网膜囊碟形引流术及经后腰腹膜后引流等。近年来，主张早期手术及中转手术病人应遵循“简化手术”的原则，尽量减少创伤，解除胆管梗阻，充分腹腔及腹膜后减压，建立有效地小网膜囊和腹膜后间隙的灌洗引流系统，引流胰性毒性物质，减少胰性渗出及坏死组织向腹膜后发展。手术打击小，引流彻底的手术方式将成为SAP术式的发展趋势。胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，首先经十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，无内镜治疗条件时行开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明确胆总管下端有无阻塞，根据需要可加做小网膜胰腺区引流。胰被膜切开、胰床适当松动，可有效降低胰周压力，必要时清除坏死组织行腹腔灌洗及通畅引流，这对于减轻感染和减少出血、降低全身炎症反应，减少肠瘘和假性囊肿的形成都有重要意义。对无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前为患者做胆石症手术。

　　参 考　文 献

　　[1]孙备.重症急性胰腺炎的现代综合治疗[J].黑龙江医学，2004，4(28)：246248.

　　[2]王红禄.重症胰腺炎粘膜屏障功能的损害及预防[J].中国现代普通外科进展，2004，7(6)：321.

　　[3]陈星勉.较大剂量善宁中和治疗急性胰腺炎的临床观察[J].临床医学，2001，21(4)：4849.

　　[4]孙备，姜洪池，许军，等.重症急性胰腺炎手术治疗的经验[J].中华肝胆外科杂志，2001，7(9)：536539.

　　[5]秦海龙，苏振东，高琦，等.早期肠内营养支持对犬重症急性胰腺炎肠道屏障功能的影响[J].肠内与肠外营养，2002，9(1)31.

　　[6]Erstad BL.Enteralnutrition support in acute pancreatitis[J].Ann Pharmacother,2000,34:541.

　　[7]蔡东.急性胰腺炎继发性细菌感染与抗生素的治疗[J].中国社区医师，2003，19(7)：21.

　　[8]施红旗，张启瑜，周蒙滔.重症急性胰腺炎的区域动脉灌注治疗[J].肝胆胰外科杂志，2003，2(15)：7475.

　　[9]钱祝银，苗毅，刘训良，等.重症急性胰腺炎区域灌注治疗研究进展[J].中国现代普通外科进展，2003，7(1)：4.

　　[10]陈月莉，李建恒，吴富，等.应用甲基强的松龙治疗早期重症急性胰腺炎的临床分析[J].河北职工医学院学报，2001，3(18)：78.

　　[11]Beger HG.Surgical treatment of necrotizing pancreatitis[J].Surg ClinNorth Am,1989,69:529.

　　[12]李洪，胡义利，王一，等.重症急性胰腺炎的综合治疗[J].肝胆外科杂志，1999，7(5)：334336.

　　[13]卢云，张顺，吴力群，等.小剂量多巴胺对大鼠急性出血坏死性胰腺炎的治疗作用[J].青岛大学医学院学报，2003，39(3)：242243.

　　[14]翁伟健，李新华，冯丽颜，等.结合微创综合治疗重症急性胰腺炎28例分析[J].中华急诊医学杂志，2003，12(12)：803804.

　　[作者简介]彭新刚(1979.11-)，男，硕士研究生，研究方向：胰腺疾病。

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