腹腔镜胆囊切除术1260例
发表时间：2010-04-29 浏览次数：416次
作者：刘勇峰 呼延清 高峰
【关键词】胆结石?胆囊切除术?腹腔镜
腹腔镜胆囊切除(LC)的广泛开展，手术方案不断完善和成熟，手术技巧的提高，使手术适应症在不断变化。今将我院2000年1月~2004年1月共施行LC1260例，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
LC1260例，男412，女848，年龄12~76岁(平均53岁)。急诊手术68例，择期手术1192例。胆囊炎、胆囊结石962例，胆囊息肉298例，其中胆囊结石并胆管扩张38例，占胆囊结石3.95%(38/962)。
1.2 方法
常规三孔法切除胆囊。胆囊三角关系清楚，采用顺行法切除胆囊;三管关系不清者，采用顺逆结合法切除胆囊。以下情况用气腹针行经胆囊管胆道造影：(1)术前B超肝内外胆管扩张，胆总管直径大于1;(2)胆囊内细小结石可能被挤入胆总管者;(3)胆囊三角关系不清可能损伤胆管时;(4)胆囊管与肝总管并行较长，分离困难，可能存在胆道变异;(5)考虑存在Mirzzi综合征及胆内瘘者，气腹针经右肋缘下3，锁骨中线内2~3与胆囊管平行穿入，于近胆囊处用钛夹夹闭胆囊管，距钛夹0.3用剪刀斜形剪开胆囊管1/3周径，将气腹针插入胆囊管1.5~2，用造影钳固定胆囊管及气腹针，推注生理盐水无漏水后注入19%泛影葡胺40ml,C型臂X线观察造影效果，发现胆管结石阴影，行LC加腹腔镜胆总管切开取石T管引流。Mirizzi综合征可先取出胆囊颈部嵌顿结石后再造影，根据造影结果可中转开腹手术。根据胆道造影结果，对细小迷走胆管可用钛夹夹闭处理，防止胆囊管残留过长及胆囊管残留结石的发生。
2 结果
顺行切除胆囊861例，顺逆结合切除胆囊363例，胆囊大部切除36例。其中用气腹针经胆囊管胆道造影58例，发现胆管结石5例(占8.6%)，胆道变异6例(占10.3%)，胆囊管结石3例，术中发现2例胆道损伤，分别行胆管修补T管引流。5例胆管结石均术中行腹腔镜胆总管切开取石T管引流。
3 讨论
胆囊病变程度、炎症轻重及是否并发胆管、胰腺的病变，决定着LC手术的复杂程度及术后并发症发生。规范的手术技巧对预防手术并发症的发生有着重要作用。(1)全面探查腹腔，避免误诊、漏诊，判断胆囊壶腹及胆总管位置。胆囊肿大明显时用气腹针在腹壁与胆囊最近处穿刺胆囊吸净胆汁减压。(2)胆囊底部向右外上方牵引，用电凝钩少量、多次钩起胆囊壶腹部浆膜层，脂肪组织及纤维组织。(3)电钩分离时应掌握好牵引胆囊的张力及电钩挑起组织的多少，牵引力度应保持分离平面组织间隙适当张力。分离过浅易分破胆囊，过深分离易损伤肝组织发生出血及术后迷走胆管漏胆汁[1]。(4)胆囊管嵌顿结石时，先将胆囊内胆汁吸净减压后，用分离钳或吸引器头将嵌顿结石推挤进入胆囊腔或切开胆囊先用取石钳取出嵌顿结石，进一步分离胆囊管。粗短胆囊管可用丝线结扎胆囊管，或近胆总管侧夹大号钛夹，近胆囊壶腹部直接剪断胆囊管，胆囊管断端尽可能保留0.5~1，防止结扎线滑脱漏胆汁。(5)胆囊三角关系不清时，应近胆囊壶腹分离胆囊，防止损伤右肝管及迷走胆管，逆行胆囊切除或胆囊大部分切除，残留在胆囊床上的胆囊壁可用电凝破坏粘膜面。(6)胆囊床渗血严重，电凝止血无效时，经操作孔引入纱条及明胶海绵，将明胶海绵敷于渗血区，外压纱布，电凝或吸引器头压迫纱布止血，应用立止血。胆囊床渗血控制后，温氏孔放橡皮引流管。(7)胆囊动脉大部分走行于胆囊三角内，牵拉组织有张力时，应辨清是否为胆囊动脉，特别应注意胆囊动脉后支，电凝胆囊动脉时应用钛夹处理，一旦发生出血，应与助手密切配合吸净出血或边吸边看清出血点，迅速使用钛夹止血[2]。术前检查及术中探查可疑胆管结石时，经胆囊管行术中胆道造影，发现结石影像行腹腔镜胆总管切开取石T型管引流术。术中胆道造影能明确胆道变异及走行方向，避免术中胆道损伤发生，胆道残留结石术后4~6周可经T管窦道分次取净结石。术中胆道造影未发现结石影像，结合B超及化验检查行LC手术。急性胆囊炎发病72h内手术难度相对于72h以后行腹腔镜手术难度有所下降，关键在于胆囊三角区解剖是否清晰[3]，胆囊三角解剖不清，炎症明显，与周围脏器粘连严重，胆囊萎缩，有胆内瘘，Mirizzi综合征可能时，应中转开腹手术。LC是一种技术性很强的操作，必须正确掌握规范化操作技巧，重视手术前后每一环节，才能把手术并发症降到最低程度。
参 考 文 献
[1]赵智辅，王秋生，蒋捷，等.腹腔镜胆囊切除术胆囊床止血的手术技巧[J].腹腔镜外科杂志，1997，2(2)：26.
[2]王敬民.腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的原因及手术技巧[J].肝胆外科杂志，1999，53(2)：8.
[3]章涛，陈述政，朱锦德，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术技巧体会[J].临床医学杂志，2004，24(2)：1415.
刘勇峰，等.腹腔镜胆囊切除术1260例
延安大学附属医院普外科(陕西延安 716000)
