胆囊管残留综合征的诊治

　　作者：姜皓，施维锦 作者单位：(上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科，上海 200001)

　　【摘要】 目的 探讨胆囊管残留综合征(cholecystic duct remnant syndrome，CDRS)的诊治。方法 回顾分析5例CDRS患者的临床表现和诊疗过程。结果 5例CDRS患者第一次手术均为开腹胆囊切除术，其中3例为急症手术。3例于第二次手术前正确诊断并治愈，另2例分别经历了4次手术方治愈。结论 CDRS的诊断首选MRCP。明确诊断且症状严重者应手术治疗。避免急诊手术有助于预防CDRS。

　　【关键词】 胆囊切除术后综合征;胆囊管残留综合征;诊断;手术

　　Diagnosis and treatment of cholecystic duct remnant syndrome JIANG Hao， SHI Weijin. Department of Surgery， Renji Hospital， Shanghai Jiaotong University， School of Medicine， Shanghai， 200001

　　Abstract Objective To study the clinical diagnosis and treatment of cholecystic duct remnant syndrome(CDRS). Methods The clinical manifestations and treatment process were analyzed retrospectively in five cases with CDRS. Results Five cases were accepted open cholecystectomy at first， and 3 of them got emergency surgery. Correct diagnosis were made before the second surgery in 3 cases， and they were cured. The other 2 cases underwent 4 times of surgery and were cured. Conclusion MRCP is the preferable examination in diagnosis of CDRS. Those cases whose symptoms were severe and diagnosis were definite should accept surgery. Avoiding emergency surgery may be helpful to prevent the CDRS.

　　Key words postcholecystectomy syndrome; cholecystic duct remnant syndrome; diagnosis;surgery

　　胆囊切除术后，有部分患者会发生右上腹胀痛、恶心、呕吐、发热等不适症状，有时还会出现阻塞性黄疸，甚至与术前症状类似，称为胆囊切除术后综合征(postcholecystectomy syndrome，PCS或称PS)。PCS最早由Pribram于1950年提出。这一概念很模糊，由于当时技术条件所限，往往难以查明病因，而将类似表现统称为PCS。其发生率在10%～40%左右，最高可见报道为60%[1-3]。目前认为PCS主要可分为胆系原因和非胆系原因两类，胆囊管残留综合征(cholecystic duct remnant syndrome，CDRS)就是其中的一种。当胆囊切除术后胆囊管残留>1.0 cm，发生感染、结石残留或复发，乃至再生炎性小胆囊而出现症状者称为CDRS，其导致的PCS占所有PCS的4%～32%不等，多为10%左右。现总结我科收治的5例CDRS的诊治情况。

　　1 临床资料

　　病例1，男，40岁，因急性胆囊炎、胆囊结石急诊行胆囊切除术。术后3个月出现反复发作的右上腹痛，每于进食后出现，时重时轻，有时类似于术前症状，经利胆解痉治疗无明显好转，且发作愈加频繁。MRCP检查发现胆囊管残留约2 cm，未见结石影，余胆道系统未见异常。在排除其他疾患后，于首次手术约1年，再次手术探查，发现残余胆囊管扭曲扩张约1.5 cm×0.5 cm×0.5cm，内无结石。探查腹腔未发现其他病变，行残余胆囊管切除术，术后病理示“黏膜慢性炎症”。术后患者类似症状消失，恢复良好。

　　病例2，男，55岁，10年前因胆囊结石、胆总管结石伴炎症急症行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。术后2年左右开始反复发作右上腹疼痛，多由饱餐诱发，有时伴有低热，但无寒战高热及黄疸，本次就诊前1年来腹痛发作频繁。MRCP示胆囊管遗留过长，约1.5 cm，胆总管下端有结石一枚(见图1)，完善准备后再次手术，行残余胆囊管切除+胆总管切开取石+T管引流术，术中见残余胆囊管扩张约1.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，胆总管下端直径1.0 cm混合性结石1枚，病理报告示“黏膜慢性炎症”，术后恢复良好。

　　病例3，女，50岁，7年前因胆囊结石、慢性胆囊炎行胆囊切除术，手术顺利。分别于术后2年和4年因再次出现右上腹及上腹部疼痛，时有发热，检查发现为胆总管结石，行胆总管切开取石+T管引流术，术后一度恢复良好。近1年来患者再次出现类似症状，B超发现胆总管略扩张，MRCP发现胆囊管遗留约1.5 cm，胆总管内有直径1.0 cm结石一枚，余胆道未见异常。行残余胆囊管切除+胆总管切开取石+T管引流术，术中见残余胆囊管扩张约1.0 cm×0.5 cm×0.5 cm，胆总管内有直径1.0 cm混合性结石1枚，术后病理示“胆囊管黏膜慢性炎症”。

　　病例4，男，57岁，15年前因急性胆囊炎、胆囊结石于当地医院行急症胆囊切除术，术后右上腹经常不适，2000年出现右上腹痛、畏寒、发热，诊断为胆总管结石，行胆总管切开取石+T管引流术，术后无残余结石。6年后再次出现右上腹痛、畏寒、发热，MRCP示胆管炎、胆总管结石，但第三次手术未发现结石，T管引流症状缓解。本次就诊前1周又突然出现后右上腹痛、畏寒、高热，并渐出现黄疸，保守治疗无效后，再次手术证实为残余胆囊颈管继发结石，1枚嵌顿于胆囊颈部，造成Mirrizi综合征;另1枚已掉入胆总管内。术后病理示“残余胆囊黏膜慢性炎症”。术后随访2年恢复良好。

　　病例5，女，52岁，8年前因患胆囊结石、慢性胆囊炎行胆囊切除术，术后早期恢复较好，近3年来出现术前类似症状，且发作频繁，右上腹痛渐有加重。曾多次检查腹部CT、 MRCP和ERCP，仅发现有胆囊管残留过长伴扩张，余无异常(见图2)。予解痉、利胆、消炎等治疗均无效，再次手术行残余胆囊管切除术。术中见残余胆囊管约2.0 cm，管壁明显增厚质硬，内含少量胆汁，无结石，术后病理示“胆囊管黏膜慢性炎症”。

　　以上5例病例都曾反复行右上腹B超检查，无异常发现。

　　2 讨论

　　Florcken于1912年首次描述了胆囊管残留过长，胆囊切除时胆囊管残端以保留0.3～0.5 cm为宜，超过即被认为过长。胆囊管内残留的黏膜足以贮存并浓缩胆汁，成石因素仍然存在，在梗阻困素未消除的情况下，残留过长的胆囊管发生感染时可引起症状，甚至在残余胆囊管内发生结石，掉入胆总管内则成为胆管继发结石。

　　CDRS的发生均与第一次的胆囊手术有关。胆囊切除术时导致残留胆囊管过长常见原困有：①急性炎症时胆囊三角区充血水肿、严重粘连，解剖困难，或因术中渗血致肝外胆管显露不清，手术困难，如本病例1、病例2和病例4均为急症手术;②胆囊管位置、走向或形态变异[4];③因经验不足，在肝外胆管解剖结构不清、走向不明的情况下，紧贴胆囊壶腹处理胆囊管。

　　胆囊切除有别于其他手术，具有“危险的解剖，危险的疾病，危险的手术”的特点，胆囊切除术后的残留病变有时会给患者带来严重的后果。因此，应严格按常规规范操作，而LC术者应有丰富的OC经验。目前，尚无数据显示OC和LC后CDRS发生率有不同[5-6]。有条件时，第一次术前能行胆道造影ERCP或MRCP，及时发现可能存在的解剖异常，避免术中的被动。在切断胆囊管前，应常规探摸管内有无结石、异物，以免残留。

　　鉴于胆囊急性炎症时的急症手术，会由于胆囊三角的充血水肿和粘连，增加手术难度，可能会导致CDRS的发生，我们建议严格掌握急症手术指征，尤其是发作超过5 d的急性胆囊炎[7]，当出现梗阻性胆囊炎或其他保守治疗不易见效的病变时，推荐行B超引导下的经皮经肝胆囊穿刺引流，待急性感染控制后再择期手术，提高手术安全性[8-9]。目前，我们已治疗了近20例，除1例因引流第二天突发脑血管意外，未行二期手术外，其余患者均于2至6周后接受胆囊切除术，效果较好。

　　胆囊管残留过长所致的胆囊切除术后综合征的诊断，首先应仔细询问病史和以往治疗经过，初步排除肠粘连和胃肠道相关疾病，必要时行胃镜和钡剂灌肠检查。确诊有赖于B超、MRCP和ERCP。B超检查可作为初步筛选，有时可显示小胆囊，甚至残留胆囊管结石，但敏感性较低，易漏诊。本组的5例患者反复B超检查均未发现异常。MRCP通过图像重建，胆道成像效果类似ERCP，对胆囊残留过长能清晰显示，且能诊断肝脏和胰腺病变，准确性高且无创伤，是CDRS导致的PCS诊断的首选方法。ERCP的优势在于，既可以测量胆道的运动功能和压力，能够直接显示Oddi括约肌的狭窄，有助于PCS的明确诊断，又可以进行内镜下胆总管取石、乳头括约肌切开术等一系列治疗。但是ERCP属创伤性检查手段，并且与术者本身的技术熟练程度有关，因此如非治疗需要，ERCP并不宜首选。

　　胆囊管残留过长仅是解剖基础，若无梗阻、炎症、结石等病因，多数患者可一直无症状，因CDRS发生PCS须再治疗甚而手术者仅为2%～8%[1-2]。因此，需提出注意，在对CDRS导致的PCS病例进行诊断时，不能满足于发现胆囊管残端过长，而把胆囊切除术后上腹部隐痛不适症状笼统归结于CDRS，必须进行全面细致的检查，进行鉴别排除，如病例1和病例5，均是在反复检查排除了其他病因后，方予以再次手术，取得良好疗效。

　　亦要避免因发现了其他较为明确的引起PCS的病因而遗漏了相对较为少见的CDRS。病例3和病例4，由于在诊断上满足于胆总管结石的发现而忽视了胆囊管的病变，直到第四次手术才将其残余过长的胆囊颈管切除。

　　明确诊断的CDRS，如果症状严重，应及时进行手术治疗。术前的MRCP能帮助了解胆管的走向，对胆囊管汇合的情况有大致的估计。胆道再次手术会因肝门部致密粘连，解剖较困难，必要时可切开胆总管，寻找到胆囊管开口再进行分离，当残余胆囊管与肝总管粘连太过致密，强行解剖可能会致胆管损伤时，可将残余胆囊管前壁切除，破坏胆囊管结构的完整性，不必强求完整切除过长的残余胆囊管。术中可行胆道镜或胆道造影，确定病变已切除和胆道的完整性。

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