目的 探讨胆囊管残留综合征(cholecystic duct remnant syndrome，CDRS)的诊治。方法 回顾分析5例CDRS患者的临床表现和诊疗过程。结果 5例CDRS患者第一次手术均为开腹胆囊切除术，其中3例为急症手术。3例于第二次手术前正确诊断并治愈，另2例分别经历了4次手术方治愈。结论 CDRS的诊断首选MRCP。明确诊断且症状严重者应手术治疗。避免急诊手术有助于预防CDRS
发表时间：2010-04-21 浏览次数：508次
作者：李刚1，寸英丽1，杨丽春2 作者单位：(云南省肿瘤医院，云南 昆明 650118，1.腹部外科;2.超声科)
【摘要】 目的 研究肝癌患者射频消融(RFA)治疗后血清Th1、Th2类细胞因子水平的变化，评价射频消融治疗对肝癌患者免疫状态的影响。方法 多极射频消融治疗仪(RFA?鄄I)治疗肝癌患者28例，采用流式细胞术检测患者在射频消融前和治疗后1 d、21 d外周血Th1细胞因子(IL?鄄2、TNF?鄄α)及Th2细胞因子(IL?鄄4、IL?鄄10)。结果 肝癌患者治疗前外周血Th1细胞因子(IL?鄄2、TNF?鄄α)降低，Th2细胞因子(IL?鄄4、IL?鄄10)升高，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05);RFA治疗后外周血Th1细胞因子(IL?鄄2、TNF?鄄α)升高，Th2细胞因子(IL?鄄4、IL?鄄10)降低，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 射频消融治疗可改善肝癌患者机体的免疫功能。
【关键词】 射频消融;肝肿瘤;细胞因子
Changes of Th1， Th2 cytokines in the serum of patients with hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation LI Gang*， CUN Yingli， YANG Lichun. * Department of Abdominal Surgery， Yunnan Provincical Tumor Hospital， Kunming 650118
Abstract Objective To study the changes of Th1， Th2 type cytokines in the serum of patients with hepatocellular carcinoma (HHC) after radiofrequency ablation (RFA). To evaluate the influence of RFA on immunity function in patients with HHC. Methods Twenty?鄄eight cases of HHC patients were treated using RFA?鄄I radio frequency instrument. Th1 type cytokines (IL?鄄2， TNF?鄄α) and Th2 type cytokines (IL?鄄4， IL?鄄10) in the serum were detected by flow cytometry. Results The level of Th1 type cytokines (IL?鄄2， TNF?鄄α) was significantly lower and Th2 type cytokines (IL?鄄4， IL?鄄10) higher than those of the control group， respectively (P<0.05). After treatment with RFA， the level of Th1 type cytokines (IL?鄄2， TNF?鄄α) increased while the level of Th2 type cytokines (IL?鄄4， IL-10) decreased (P<0.05). Conclusion Immune function of HHC patients can be improved by the treatment of RFA.
Key words radio frequency ablation; liver neoplasms; cytokines
肝癌患者大多伴有肝硬化，肝功能储备不足，手术切除率低，如何改善肝癌患者的预后成为困扰临床治疗的难题。近10年来，随着超声技术的进步和射频治疗仪(特别是治疗电极)的不断改进，使得多极射频消融(radiofrequency ablation，RFA)治疗肝癌已成为新的热点[1-3]。但其对肝癌患者免疫状态的影响研究不多，我们检测了患者手术前后Th1型细胞因子IL?鄄2、TNF?鄄α和Th2型细胞因子IL?鄄4、IL?鄄10，观察肝癌RFA治疗前后Th1、Th2细胞因子的变化，探讨RFA对肝癌患者免疫状态的影响机制。
1 资料和方法
1.1 临床资料 病例来自我院腹部肿瘤外科2006年10月至2007年12月间收治的28例肝癌患者(所有病例经组织学检查或根据病史、AFP及影像学检查诊断为肝癌)。其中男21例，女7例。年龄24~79岁，中位年龄53岁。HBsAg阳性25例，HbsAg阴性3例。伴有肝硬化20例，不伴有肝硬化8例。癌灶共34个，直径2.2~6.1 cm，中位数3.7 cm。所有病例未经放化疗，没有合并免疫系统疾病或近期没有使用过免疫调节剂。同时选择20例健康献血者作为对照组，其中男15例，女5例，年龄20~46岁，中位年龄35岁。
1.2 治疗方法 采用北京博莱德光电有限公司引进的最新多极射频消融治疗仪(RFA?鄄I)及消融电极RFA?鄄1315(电极子针达到13根，呈双层面伞状分布)，以彩色多谱勒超声仪(ACUSON SEQUOIA 512)定位病灶后，经皮或开腹直视下将消融电极刺入病灶合适位置，打开子针，按说明连接电极回路，设定治疗1次时间为12 min，开始RFA治疗，治疗过程由计算机自动控制。若病灶较大或多个，可再次射频消融或者一周后重复RFA治疗，最大限度灭活癌灶，减少残留和复发。
1.3 检测方法 Th1、Th2细胞因子的检测采用流式细胞术(flow cytometry，FCM)全血免疫荧光法，流式细胞仪为美国Beckman?鄄Coulter公司生产，型号EPIC?鄄XL。患者在射频消融前和治疗后1 d、21 d抽取外周血2 mL检测细胞因子IL?鄄2、TNF?鄄α及IL?鄄4、IL?鄄10，对照组1次外周血作同样检测。
1.4 统计学方法 所得检测结果以x±s表示，比较分析采用方差分析法，采用SPSS 10.0统计软件进行分析，以P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
肝癌患者治疗前与对照组Th1、Th2细胞因子相比较，肝癌患者外周血Th1细胞因子(IL?鄄2、TNF?鄄α)明显降低，Th2细胞因子(IL?鄄4、IL?鄄10)明显升高，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
肝癌患者射频消融治疗前、后1 d、21 d Th1、Th2细胞因子的变化见表1。肝癌患者RFA治疗后1 d、21 d检测，外周血Th1细胞因子(IL?鄄2、TNF?鄄α)明显升高，Th2细胞因子(IL?鄄4、IL?鄄10)明显下降，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
众所周知，肝癌患者存在免疫功能低下和紊乱，肿瘤细胞所分泌的细胞因子会引起肿瘤宿主的免疫抑制。现代肿瘤免疫学研究表明，机体的抗肿瘤效应是通过体内的免疫活性细胞来发挥作用的，因此，肿瘤治疗后的疗效与免疫关系越来越受到人们重视。而目前常规的治疗方法如手术切除、肝动脉插管化疗栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)对机体的免疫功能干扰大，手术后早期、TACE后造成机体免疫功能紊乱，出现免疫功能抑制。免疫功能低下又促进肿瘤细胞的生长，增加了肿瘤的转移和复发率[5]，这对肝癌患者的重复治疗和疾病的恢复十分不利。大多学者认为，肝癌经RFA治疗后肿瘤组织缺血、坏死，部分肿瘤细胞凋亡或停止增殖，使其分泌释放的肿瘤因子减少，对Th1细胞限制能力下降，从而使宿主的免疫抑制状态被解除，改善了机体的免疫功能;另一方面，肿瘤加热后合成的热休克蛋白(heat shock protein，HSP)亦可刺激机体的免疫系统，提高免疫功能。国内有研究表明，RFA治疗后能提高机体的免疫功能，对患者的预后有重要意义。目前，在治疗肝肿瘤的同时分析其对机体免疫功能方面的影响成为国内外研究的热点之一。
辅助性T淋巴细胞(helper T cell)处于整个肿瘤免疫的核心位置，根据其分泌细胞因子的不同，可分为Th1、Th2两个亚群[6]。Th1主要分泌白细胞介素2(interleukin?鄄2，IL?鄄2)、γ?鄄干扰素(interferon?鄄γ，IFN?鄄γ)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF?鄄α)。Th2主要分泌白细胞介素4(IL?鄄4)、白细胞介素10(IL?鄄10)[7]。Th1、Th2亚群失调可能是肿瘤免疫逃逸的原因之一。TNF?鄄α是具有直接抗肿瘤作用的细胞因子。IL?鄄10对TNF?鄄α有抑制作用，可通过抑制单核细胞表面的MHC Ⅱ类分子表达，降低抗原递呈能力。肿瘤细胞产生大量IL?鄄10，而IL?鄄10可抑制肿瘤细胞MHC I类分子表达，影响CTL对肿瘤抗原的识别，使肿瘤细胞逃避特异性CTL的杀伤作用。IL?鄄10因参与介导免疫耐受而备受关注[8-9]。Th1、Th2细胞因子水平变化是免疫应答调节中的关键环节，机体的抗肿瘤作用以Th1介导的细胞免疫为主，一旦由Th1向Th2漂移，造成免疫抑制状态，机体抗肿瘤免疫受到干扰，肿瘤细胞就有可能发生免疫逃逸[10]。Th1、Th2平衡状态是评价机体抗肿瘤免疫功能的重要指标[11]。
本研究结果显示肝癌患者外周血IL?鄄2、TNF?鄄α浓度均明显降低，IL?鄄4、IL?鄄10浓度亦均明显升高，说明患者治疗前细胞免疫功能受到抑制，机体抗肿瘤能力大大减弱。肝癌患者治疗后与治疗前相比较，外周血IL?鄄2、TNF?鄄α浓度明显升高，IL?鄄4、IL?鄄10浓度明显下降，且变化均有统计学意义，提示RFA治疗可以促进Th1细胞因子的表达，使细胞由Th2型向Th1型逆转，说明RFA治疗有激发Th1型细胞的作用，从而使机体细胞免疫功能和抗肿瘤能力均有明显增强。
射频是一种局部高温治疗肿瘤的技术。射频治疗仪利用高频离子震荡，产热，可使肿瘤组织局部温度达到80℃~100℃，使肿瘤组织变性坏死。Hess等[11]发现肿瘤抗原可以促进Th1细胞因子分泌，增强抗肿瘤免疫功能。RFA治疗后留置的肿瘤组织可作为“原位固化疫苗”，其中含有的抗原成分能够刺激机体免疫系统，产生以Th1为主的抗肿瘤免疫效应[4]。射频消融治疗肝癌作为一种微创治疗方法，经过10余年的发展，已在临床上取得了较好的疗效，检测肝癌患者RFA治疗前后Th1、Th2细胞因子，有助于分析RFA治疗对肝癌患者机体免疫状态的影响，为临床综合治疗肝癌提供新的思路和策略。如可考虑先用RFA治疗改变肿瘤和机体的优势对比，一定程度改善机体的免疫功能后再进行其他治疗，或许对改善预后有帮助。更长期的对比检测RFA治疗后Th1、Th2细胞因子的变化，还需要更多的临床病例和资料。
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