术前MRCP对LC难易预测价值的研究
发表时间：2010-03-24 浏览次数：536次
作者：杨彪 作者单位：上海市闵行区中心医院，上海 201100，1.普外科；2.影像科 【摘要】 目的 探讨胆囊磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）显像结果与腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)难易程度关系及预测价值。方法 对106例患者胆囊MRCP显像结果(包括胆囊大小、囊壁厚度、结石大小、周围组织粘连度、胆囊颈部结石、胆囊角度、胆囊管长度及胆囊位置)与ＬＣ术中情况进行分析。结果 LC难易程度与胆囊管长短及胆囊颈部有无结石相关（P<0.05），而与患者性别、年龄、胆囊管角度、胆囊体积大小、胆囊壁厚薄、胆囊周围情况及胆囊位置没有相关性(P>0.05)。结论 胆道疾病术前常规行MRCP对预测LC难易程度有很大价值，值得推广应用。
【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 胆囊 磁共振胰胆管成像
目前LC已成为胆囊切除的金标准，然LC的手术并发症仍较开腹胆囊切除术多，且严重[1]。为了避免和减少LC术中的胆道损伤，国内外展开了许多预测性研究，但尚无一种准确、简便及有效的方法，我们开展应用MRCP对LC准确度预测研究，以寻找一种更好的方法。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院从2006年12月~2007年5月收治的350例胆道疾病患者随机选择107例纳入本研究，入组条件：①择期行LC手术患者。②年龄<80岁。③术前常规行MRCP。④排除胆总管结石患者。所有患者术前常规行MRCP检查。其中男39例，女68例，平均年龄（46.12±17.99）岁。全部病例均行ＬＣ。
1.2 所用仪器 GE Signa 1.5T Twinspeed，通过2D和3D测得胆囊和胆囊管各种数据和LC：Storz腹腔镜气腹系统与成像系统。
1.3 术者 为避免术者技术上的差异而造成的ＬＣ成功率及术者所感觉手术难度的差异性，本组106例ＬＣ病例均由同组、高年资医生完成。采用2人4孔法。
1.4 手术时间标准设定 我们将LC真性胆囊息肉切除术的手术时间平均为30 min作为标准，本研究中把手术时间小于30 min的手术定为正常时间，超过30 min为有难度的LC术。
1.5 术前MRCP指标（原始数据见表1）
肝内、肝外型：冠状面图像中胆囊显示最大面积时，将被胆囊中断的肝边缘用虚线连接，将胆囊分为肝内和肝外两部分，如果肝脏部分大于1/2面积，则为肝内型；反之为肝外型。
胆囊大小：冠状面图像中胆囊显示最大面积时，从胆囊底部至胆囊颈部为直径，垂直最大部分为横径。胆囊厚度：胆囊壁平均厚度大于2 mm为厚，反之为薄。胆囊管长度：胆囊管起始部至与肝总管汇合处。胆囊管角度3D图像中胆囊管与肝总管之间最小夹角。胆囊周围情况：胆囊周围正常与少量渗出。
1.6 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包， Logistic回归统计学分析，P<0.05认为存在统计学差异。
2 结果
本组共有107例病例，统计得出结论如下：LC难易程度与胆囊管长短及胆囊颈部有无结石相关，而与患者性别、年龄、胆囊管角度、胆囊体积大小、胆囊壁厚薄、胆囊周围情况、胆囊位置没有相关性。术前MRCP对LC难易程度的回归方程为：LogitP=0.987+1.247×4-0.046×7。
3 讨论
ＬＣ手术的成功与否，适应证的掌握是关键。然而ＬＣ手术的适应证和禁忌证又是相对的，随着手术技巧的熟练与提高，适应证的范围也将逐步扩展。在临床上寻找一种客观、实用、准确率高的预测方法，有助于临床医师根据自己的技巧水平准确地筛选患者，并通过预测，使术者对术中所见有充分的思想准备。
LC成败及难易程度除胆囊外因素，如患者胖瘦情况、人工气腹成功与否、手术设备的优劣及术者的技术水平等因素外，主要与胆囊自身因素相关，因此如果术前能够清楚了解胆囊的相关信息，从而判断LC难易程度，这将极大地帮助术者在术前做到心中有数，从而提高LC手术成功率，减少手术并发症[2]。临床上，术前预测LC手术实施的可能性，通常可结合病史、实验室检查；另外可根据Ｂ超检查或CT检查来术前预测LC手术难易程度。由于病史与实验室检查主要是反映患者病情情况，不能完全反映胆囊的局部解剖情况，因此作用不大；一直以来，Ｂ超检查是LC术前最主要的影像检查手段，超声预测LC难易程度的价值国内外均有很多报道，但Ｂ超检查因受检查者技术水平影响及肠道气体的干扰， Ｂ超准确率仅为64.0%，影响预测结果[3]。CT主要缺点是因为相当部分胆石和胆汁密度接近，不易被检出[4]。由于各自的缺陷，往往无法获得胆道系统较完整的信息，而MRCP技术恰好解决了这一问题。MRCP诊断胰胆管扩张、结石、狭窄和解剖变异具有极高的敏感度和特异度，而且随着更多新技术（如磁共振内镜）的应用及MRCP与MR其他技术（常规断层成像和磁共振血管成像）的联合应用，MRCP必将成为胰胆管系统疾病术前术后评价的一项重要影像学方法[5]，但是MRCP与LC难度预测研究却未见报道。本研究旨在通过术前MRCP检查预测LC手术难度，使术者真正做到心中有数，有的放矢，进一步提高LC手术成功率，减少手术并发症。
本研究结果显示ＬＣ难易度与患者性别、年龄、胆囊体积、胆囊壁厚度、胆囊位置及胆囊周围情况无相关性（P>0.05），而与胆囊颈部结石嵌顿及胆囊管长度相关（P<0.05），这与国内外报道相吻合。胆囊颈部有结石嵌顿病例LC手术操作难度比无结石嵌顿病例操作难度明显增高，因此对于术前MRCP检查发现胆囊颈部结石病例，操作应慎重，不易强行行LC术，以避免不必要的手术并发症。本组研究结果还显示，胆囊管长度与LC难易度相关（P<0.05），胆囊管越长胆囊三角区面积越大，因此越便于手术操作。
通过本研究我们得出：对于那些存在胆囊管结石或胆囊管较短病例应慎重选择LC术，或术中操作谨慎，因为胆囊管结石往往会刺激胆囊管周围产生炎症粘连，导致三角区解剖变异使解剖困难，另外炎症粘连区分离时容易出血，增加手术难度。胆囊管较短时使胆囊三角区间隙变小，再加上胆囊周围炎症，增加操作难度。另据术者经验，胆囊与周围组织粘连，往往增加手术难度，甚至中转开腹[6]，但本组病例未得出相应结论，可能与我们样本量较小有关，如增大样本量，可能得出相似结论，同时MRCP对胆囊周围粘连情况常无法显示，可能与本组研究结果阴性相关。
综上所述，术前常规行MRCP检查对于预测LC难易程度有较大的指导意义，值得推广应用。
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[6] 杨彪，徐子平. 腹腔镜胆囊切除术并发症防治体会[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18（2）：110-111.
