胰腺囊肿性疾病69例诊治体会

　　作者：乐淳，郑起，林擎天    作者单位：上海交通大学附属第六人民医院 外科，上海 200233 　　【摘要】  目的 总结胰腺囊肿性疾病的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析69例胰腺囊肿性疾病的分类、诊断和治疗方法、手术时机、手术方式以及疗效。结果 31例肿瘤性囊腺瘤中，3例作局部切除术，17例作胰体尾部切除术，3例胰尾+脾脏切除术，1例仅作囊肿?鄄空肠Roux?鄄Y吻合术，4例施行胰头十二指肠切除术，1例仅作T管架桥胆?鄄肠内引流术，2例作胰颈体中段切除术;全组无并发症与死亡，23例囊腺瘤均无瘤存活，8例(100%)囊腺癌存活1年，7例(87%)存活3年，4例(50%)存活5年。38例胰腺假性囊肿中，6例保守治愈，2例置管外引流、4例手术外引流痊愈;26例内引流术中包括1例囊肿?鄄胃吻合术、1例囊肿?鄄十二指肠吻合术、2例囊肿?鄄空肠襻式吻合术、21例囊肿?鄄空肠Roux?鄄Y吻合术，1例囊肿切除术均获得成功。6例部分性肠梗阻、2例吻合口瘘、1例外引流囊内出血均治愈无死亡;31例(81.6%)随访2年以上无复发。结论 胰腺肿瘤性囊肿一经诊断，均应考虑手术切除为妥;对于急性胰腺假性囊肿先观察6周，未能消退者亦应考虑手术治疗。

　　【关键词】  胰腺;囊肿性疾病;诊断;治疗;鉴别

　　胰腺囊肿性疾病包括有先天性囊肿、潴留性囊肿、肿瘤性囊肿和假性囊肿等4类，但是以后两者最为常见，现回顾性分析我院1979-2008年69例胰腺囊肿性疾病的诊治体会，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 全组男41例，女28例。年龄最小31岁，最大80岁。全组69例首诊均施行B超检查，63例加作增强CT扫描。少数病例再辅加ERCP、MRI或GI 检查。均经病理证实。

　　1.2 疾病分类 69例中包括肿瘤性囊肿31例，其中浆液性囊腺瘤8例，黏液性囊腺瘤15例，囊腺癌8例;胰腺假性囊肿38例。

　　1.3 治疗与结果 在31例肿瘤性囊腺瘤中，3例作连同部分胰腺组织的肿瘤局部切除术，17例施行胰腺体、尾部肿瘤切除术，3例胰尾部肿瘤施行胰体尾连同脾脏切除术，1例胰体尾部巨大囊腺瘤因与周围组织关系复杂，仅作囊肿?鄄空肠Roux?鄄Y吻合术，4例施行胰头十二指肠切除Child式吻合术，1例胰头部巨大囊腺瘤仅作T管架桥胆?鄄肠内引流术，2例施行胰腺颈体中段切除、远段胰腺?鄄空肠端端吻合及空肠Roux?鄄Y吻合术。全组无并发症与死亡。全组获随访。23例囊腺瘤均无瘤存活，8例(100%)囊腺癌存活1年，7例(87%)存活3年，4例(50%)存活5年。

　　在38例胰腺假性囊肿中，6例经保守疗法治愈，3例在B超引导下置管引流2例成功，1例改作手术切开引流;另3例经切开引流痊愈。26例施行各种内引流术，包括1例囊肿?鄄胃吻合术、1例囊肿?鄄十二指肠吻合术、2例囊肿?鄄空肠襻式吻合术、21例囊肿?鄄空肠Roux?鄄Y吻合术，1例囊肿切除术均取得成功。6例并发粘连性部分性肠梗阻、2例吻合口瘘、1例外引流囊内出血，均治愈。31例(81.6%)随访2年以上无复发。

　　2 讨论

　　2.1 诊断与鉴别诊断

　　2.1.1 临床症状参见文献[1-3]。对于肿瘤性囊肿来说，以女性、较年长者多见，其早期均无不适症状，只是在囊肿不断增大，囊内压不断增高时，才会感到上腹不适和持续隐痛、餐后加重等临床症状;并且在囊肿继续增大到一定程度后，可在上腹部扪到肿块;肿瘤性囊肿若位于胰腺体尾部，除于左上腹扪及肿块外，还可引起左腰背部不适和酸痛，有2例因压迫脾静脉引起左半区门静脉高压症，出现脾肿大或有食管静脉曲张;若位于胰腺头部，除于右上腹扪及肿块外，可压迫胆总管导致阻塞性黄疸，本组6例胰头部肿瘤性囊肿中就有2例出现黄疸。胰腺假性囊肿的临床症状则有不同，除上腹囊性肿块及其压迫所引起的症状外，更有急性胰腺炎或上腹胰腺损伤病史是其特点，并多见于青、中年男性。

　　2.1.2 影像学检查参见文献[1-3]。①对有不能解释的上腹不适或疑有上腹包块时，B超检查是首选的诊断手段，可早期发现病灶，其确诊率可达95%~100%，再结合上腹增强CT检查，对位于胰腺本身或位于胰周，如肝左外叶、小网膜囊、胃后壁等作出鉴别诊断。②对于胰腺本身的囊肿性改变是胰腺假性囊肿或为肿瘤性囊肿，亦可从病史、B超、尤其是增强CT片上作出鉴别;假性囊肿的表现是单纯性囊状病变伴胰腺或胰周炎症性改变，而肿瘤性囊肿则可见囊内有分隔状小腔形成或显示为囊实性肿块，而胰腺其他部位和胰周无炎症征象。浆液性囊腺瘤多表现为肿瘤内多个小囊性混合性囊实性改变，黏液性囊腺瘤则表现为单房或多囊结构的大囊性的囊实性肿瘤，在囊壁上可见乳头状赘生物突出者，恶性的可能性较大。浆液性囊腺瘤在CT平扫或增强片上，可显示界限清楚、边缘光滑的圆形或分叶状低密度肿瘤，内有多个小囊性改变，黏液性囊腺瘤则为单个或多个大囊性改变，若囊壁厚薄不均，囊内见结节性乳头状突起，囊壁或囊内钙化灶则提示有恶性可能。③MRI扫描[4-5]显示，在T1加权片上为均质低密度的、T2加权片上为高密度的边缘清晰而光滑的肿瘤影;黏液性囊腺瘤和囊腺癌则显示为圆或椭圆形肿块，内见有分隔和乳头状赘生物突起。④ERCP检查时有一半病例可见胰管与囊肿相通，肿瘤性囊肿则显示胰管被压迫、阻塞;尽管如此，术前对囊肿的良、恶性的鉴别还是有一定难度，对此必须强调在术中应切取一小块囊壁，送作冰冻切片，以明确其为良性或为恶性，本组有一例在第一次手术时误诊为胰腺假性囊肿未作活检而施行内引流术，半年后因囊壁破溃再次手术冰冻活检才确诊为囊腺癌，误诊率为4.5%，应引以为戒。

　　2.1.3 病理检查。①胰腺肿瘤性囊肿：主要有浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤两类，其他还有乳头状囊性肿瘤、腺泡细胞性囊腺瘤、囊性绒毛状癌、囊性畸胎瘤、血管性肿瘤等。一般地说浆液性囊腺瘤大多数是良性肿瘤，直径常在10 cm以下，囊壁光滑，内壁为低柱状上皮细胞，无乳头状突起，囊内由多个小囊组成，内充满无色浆液，亦称小囊性腺瘤，近年来报告其亦有3%为恶性可能[6];黏液性囊性肿瘤则大多数为恶性或潜在恶性，常为单房性或多房性大囊肿，囊壁厚薄不均，囊内充满黏液，内壁为高柱状细胞或为假复层柱状细胞中度变型。②胰腺假性囊肿：囊肿体积常较大，并向胰腺组织外发展突入腹腔，囊壁较厚而不整齐，部分病例的囊壁可与胰管交通，囊内充满混浊和血性液体含有大量淀粉酶，囊壁内无上皮披覆，由纤维和肉芽组织构成，这些都是与肿瘤性囊肿鉴别的关键。

　　2.2 治疗方法

　　2.2.1 手术时间。胰腺肿瘤性囊肿一经诊断，尤其是疑诊为黏液性囊腺瘤，即要考虑手术治疗;虽然疑诊浆液性囊腺瘤者为良性肿瘤，可观察一段时间，但因其也有3%的恶性可能，尤其是肿瘤直径在3 cm以上者亦应以手术治疗为妥[7]。至于胰腺假性囊肿，若为急性期应先随访6周，因其有被吸收的可能，此乃胰周渗液积聚，缺乏披盖完整的囊壁;倘若经8周观察仍然存在时，应考虑手术治疗，该急性炎症已消退，囊壁增厚亦便于手术操作。

　　2.2.2 手术方式。按囊肿存在的不同部位和囊肿的具体情况作出术式的选择。

　　肿瘤性囊肿：①肿瘤向胰外突出生长，其基底不宽不深者可施行连同部分胰腺的局部切除术;②肿瘤位于胰腺体尾或尾部者，施行包括脾脏的胰腺体尾部切除术;③肿瘤位于胰头者施行胰头十二指肠切除、Child式消化道重建术;④对于胰腺颈、体部的良性或低度恶性肿瘤可施行胰腺中段切除术[8];⑤胰头部巨大肿瘤或与周围组织浸润而未能切除时，只能施行姑息性T管胆?鄄肠架桥内引流术。

　　胰腺假性囊肿：除因囊肿继发感染脓肿形成需作切开引流，以及患者全身情况差仅在B超指引下经皮穿刺置管外引流外，我们和Parks等[9]的意见一样，对大多数病例还是以手术为最有效的治疗方法，可根据囊肿部位及其局部解剖情况具体对待：①囊肿与胃后壁紧密粘连者不必强行分离，可施行囊肿?鄄胃吻合术;②囊肿位于胰头与十二指肠第2、第3段紧密粘连者，可施行囊肿?鄄十二指肠吻合术;③大多数胰腺囊肿均可选择施行囊肿-空肠襻式或Roux?鄄Y式吻合术;④少数的胰尾部囊肿可考虑施行连同脾脏的胰尾囊肿切除术。

　　2.3 治疗预后 胰腺囊腺癌的恶性程度低，手术切除率高，预后较好，5年生存率可达63%[10]。本组31例肿瘤性囊肿手术无并发症与死亡。23例囊腺瘤均无瘤存活，8例(100%)囊腺癌存活1年，7例(87%)存活3年，4例(50%)存活5年。38例胰腺假性囊肿均治愈无死亡，31例(81.6%)随访2年以上无复发。

【参考文献】　　[1] 王维，郑起，林擎天. 胰腺囊性肿瘤的诊断和治疗[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20(3)：179-180.

　　[2] 高琦，林擎天. 胰腺假性囊肿38例诊治分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2002，14(2)：94-95.

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　　[4] Lopez?鄄Hanninen E， Pech M， Ricke J， et al. Magnetic resonance imaging in the assessment of cystic pancreatic lesions： differentiation of benign and malignant lesion status[J]. Acta Radiol，2006，47(2)：121-129.

　　[5] Dani R， Cundart AM， Nogueira CF， et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in cystic lesions of the pancreas[J]. Pancreas，2000，20(3)：313-318.

　　[6] Strobel OZ， Graggen K， Schmitz WFH， et al. Risk of malignancy in cerous cystic neoplasms of the pancreas[J]. Digestion， 2003，68(1)：24-33.

　　[7] 陈洁. 积极切除胰腺囊性肿瘤的观点[J]. 国外医学·外科学分册，2000，27(3)：185-186.

　　[8] Christien JD， Kim AW， Golshan MA， et al. Central pancreatomy for the resection of benign or low malignant potential neoplasm[J]. World J Surg，2003，27(5)：595-598.

　　[9] Parks RW， Tzovaras G， Diamond T， et al. Management of pancreatic pseudocysts[J]. Ann R Coll Surg Engl，2000，82(6)：383-387.

　　[10] 傅德良. 胰腺囊腺瘤和囊腺癌：398例的回顾性分析[J]. 国外医学·外科学分册，2000，27(1)：56.