一期肝肾联合移植围术期护理

　　作者：史彦芬，曲则丽，毕晓妮，于建秀    作者单位：264002 山东烟台，解放军第107医院肝胆外科 　　【关键词】  肝肾联合移植;围术期;护理

　　肝肾联合移植是临床治疗各种终末期肝肾疾病的最有效的治疗方法，该手术程序复杂、创伤大、术中生理、生化及血流动力学等方面的变化较剧烈;术后免疫抑制剂的应用可导致机体免疫力低下等。增加了护理工作的复杂性。为确保手术成功率，加强围术期护理尤为重要。我科为1例肝肾衰竭患者进行了肝肾一期联合移植，患者已存活5年，目前工作、生活良好。现报告如下。

　　1 临床资料

　　患者，男47岁，因“腹胀、乏力9年，纳差、反复呕血、尿少1年”入院。CT检查提示肝硬化、脾大、中量腹水。心脏彩色超声波检查提示：(1)先天性心脏病、房间隔缺损;(2)全心扩大;(3)室间隔、左室后壁增厚;(4)二尖瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全;(5)心包积液。入院诊断：(1)乙型肝炎后肝硬化(失代偿期);(2)脾功能亢进;(3)慢性肾衰竭(尿毒症期);(4)肾性贫血(重度);(5)肾性高血压;(6)慢性肾炎;(7)高血压性心脏病;(8)先天性心脏病、房间隔缺损;(9)心功能Ⅲ级;(10)右侧胸腔积液(中量);(11)腹水(中量);(12)心包积液(少量)。决定行肝、肾联合移植。患者入院前已行血液透析治疗1年余，群体反应性抗体(PRA)阴性，供、受者ABO血型均为AB型，淋巴细胞毒交叉配合试验阴性。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理 术前患者既对移植抱有很大希望，又对手术效果、生活前景有严重的恐惧心理。因此护士让其熟悉监护室环境，耐心详细向患者及家属如下介绍：(1)医护技术水平及精密高端仪器设备;(2)国内外成功病例及术后如何配合;(3)术后疼痛不适及止痛措施;(4)可能发生的排斥反应及抗排斥药物的应用;(5)保护性隔离的时间及必要性。使患者以最佳心理状态接受手术。

　　2.1.2 术前准备 (1)防止呼吸道感染，教会患者深呼吸、有效咳嗽和咳痰的方法;(2)训练患者适应床上大小便;(3)鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，术前3天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，术前8 h禁食，4 h禁水;(4)配合完善各种特殊检查和化验检查;(5)术前晚和术晨给予生理盐水清洁灌肠;(6)术前1天晚沐浴，洗头、剪指甲，术前4 h给予0.5%碘伏擦拭四肢和躯干，达克宁霜涂抹甲床、指(趾)缝;(7)手术前1日行最后1次血液透析。

　　2.1.3 层流房间准备 病室空气层流净化，用1%过氧乙酸擦拭门、窗、桌椅、地板及一切用具，按消毒隔离原则备好经高压灭菌的隔离衣、无菌帽、口罩、清洁拖鞋及患者日常用品。备齐药品、仪器设备和治疗用物。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 感染的预防 移植术后由于创伤大及免疫抑制药物的应用，抵抗力下降更易引起感染[1]。预防措施:将患者置于层流病房，病房内紫外线照射3次/d。用1%过氧乙酸擦拭门、窗、桌椅及一切用具2次/d;拖擦地板3次/d;病室门口放置0.02%过氧乙酸脚垫、泡手桶，更换1次/d;被服、衣服均经高压灭菌，更换1次/d。限制进入病室的人员，医护人员入室穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋。患者的一切用物严格消毒处理，严格手部卫生，各种侵入性治疗严格按照无菌操作进行。患者每餐食物放置微波炉加热5 min。

　　2.2.2 体位 术后早期，移植肝与膈面等组织尚未形成致密黏连，体位改变可能造成肝脏和肾脏移位，如站立体位时肝脏向下移位，从而造成门静脉、下腔静脉受压或扭曲，影响肝脏的血液循环。为避免肝脏移位，24 h内绝对平卧，术后3天内变换体位不要过急，不宜快速采取全侧位及坐位。术后1周左右可下床活动，3周后酌情可戴口罩到室外散步[2~3]。

　　2.2.3 生命体征的监测 (1)患者术后出现低体温，给予复温护理，病室温度保持在28 ℃~30 ℃同时使用电热毯，待体温上升到36 ℃后将室温控制在23 ℃～24 ℃，停止使用电热毯。密切观察末梢循环和肢端温度，给予持续肛温监测，避免出现寒战。(2)放置有创监护仪，动态观察神志、呼吸、心率、心律、血氧饱和度有创动脉压、CVP、PCWP。(3)使用精密尿袋，严密观察记录每小时尿量，应用小剂量多巴胺微泵维持，以扩张肝、肾血管，使尿量维持在1.5～2 ml/(kg·h)。该患者术后第1天尿量900 ml，第2天尿量7 200 ml，第3天5 000 ml，之后每天2 500~3 000 ml。

　　2.2.4 呼吸道的管理 术后患者气管插管呼吸机辅助呼吸，密切观察潮气量、呼吸频率，气道压力、血氧饱和度，按时做血气分析，动态调整呼吸机参数。给予雾化吸入，鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，及时清除呼吸道及口腔分泌物，以保持呼吸道通畅。

　　2.2.5 术后各引流管的观察与护理

　　2.2.5.1 手术创面引流管护理 伤口引流管包括左右膈下、肝门、右髂窝各1根。因手术创面大，血管吻合多，前3天应密切注意每小时引流液的颜色、量、性质，保持管道通畅，避免引流液倒流进入体腔[4]，各引流管标识清楚，分别计量，每1 h挤压1次，保持通畅，防止堵塞、扭曲和受压。

　　2.2.5.2 T管护理 T管为肝移植术后保留时间最长，最重要的引流管，应用T管可有效防止胆管狭窄。为防止胆管树泥形成，术后前3天每1 h挤压T管1次，防止扭曲和受压。

　　2.2.5.3 深静脉插管和动脉测压管护理 导管穿刺点每日消毒并更换透明贴膜，妥善固定，保持通畅，每1 h用稀肝素脉冲式冲洗1次，同时清零，以保持测压系统通畅，确保测压准确，同时确保输液畅通。

　　2.2.5.4 胃管的护理 为减轻胃肠道压力，术后常规给予胃肠减压，肛门排气或排便后即可拔除胃管。留置胃管期间，定时抽吸、冲洗，患者术后因大量应用激素，易发生消化道应急性溃疡出血，应认真观察胃液颜色、性质和量。给口腔护理2次/d，益口液漱口3次/d。

　　2.2.5.5 尿管的护理 留置尿管便于观察尿量，准确记录每小时尿量和24 h尿量，要保持通畅，用0.5%碘伏棉球擦拭尿道口2次/d，嘱患者深呼吸以缓解尿管刺激尿道口而产生的便意。

　　2.2.6 肝肾功能监测 肝肾功能是了解移植物存活的有效指标，由于患者经历无肝期[1]及肝肾灌注损伤，并且麻醉、用药等均可影响肝肾功能，诱发肝昏迷。故术后定期采血检查血生化全套、血气分析，开始每6 h 1次，以后视病情而定，动态观察血清胆红素、肝酶、肌酐、尿素氮以及电解质、酸碱平衡等指标，判断肝肾功能。该患者术后第5天肝肾功能恢复正常。

　　2.2.7 排斥反应的监测及预防 急性排斥反应常发生在术后1月内，首次排斥反应多在5～10天[5]。移植肝排斥反应表现为移植区疼痛、食欲减退、烦躁不安、畏寒、发热、乏力、腹部胀气，血清胆红素、黄胆指数、肝酶急剧上升，胆汁量锐减且稀薄色淡、黏稠度降低。胆汁出现异常的情况可提示排斥反应[6]，因此，T管是观察排斥反应的窗口，应严密观察记录每小时胆汁的色、量、黏稠度、透明度及有无絮状物;移植肾排斥反应表现为肾区肿胀、疼痛及触痛、发热、关节酸痛、畏寒发热、疲倦、头痛、尿量减少、血肌酐值升高。排斥反应常先出现临床表现，其后才出现客观指标，须严密观察、及时发现、及时处理。本例患者术后抗排斥反应药物是环孢素A(CsA)、骁悉、强的松三联免疫抑制剂，未发生排斥反应。术后2周内，隔日监测CsA的浓度，随时调整给药剂量，血药浓度标本的采集在患者服用免疫抑制剂之前。

　　3 健康指导

　　3.1 用药指导 出院前教会患者正确服药的方法及按时按量服药的重要性，熟悉自己所用药物的剂量、用法、服用时间、常见不良反应。勿擅自停减并按时到医院采血监测血药浓度;告知患者及家属合并用药有时会影响血药浓度，不能随意服用其他药物及注射疫苗。

　　3.2 预防感染 注意个人和环境卫生，居室内空气流通，日用品、餐具宜专用，定时煮沸消毒，冬季注意保暖，禁止到人群集中的地方，避免与患传染病的患者接触。

　　3.3 适当运动 进行散步，打太极拳等活动，以活动后无气促、疲倦为宜。术后6个月内禁止剧烈的体育活动。

　　3.4 复诊 术后1个月每周复诊1次，3个月后每2周1次，1年后每月1次，项目包括血常规、肝肾功能、血糖、电解质、血药浓度、乙肝病毒监测。如有发热、寒战、腹胀、腹痛、呕吐、肝区疼痛，皮肤巩膜黄染、尿少等要和经管医生联系，必要时立即就诊。

【参考文献】  　1 黄洁夫.肝脏移植的理论与实践.广州:广州科技出版社，1998，235-251.

　　2 叶桂荣，李亚洁，王秀兰.肝移植的现状及护理.国外医学：护理学分册，2000，19(1)：11.

　　3 张红霞，刘幼芳，苏翠玲，等.原位肝移植围手术期的健康教育.现代护理，2002，8(3)：190.

　　4 李阳，李洪玲，赵桦，等.肝移植围手术期的护理体会.临床护理杂志，2003，3(2)：21.

　　5 郑树森.肝脏移植.北京:人民卫生出版社，2001，431，501，37，597.

　　6 刘幼芳，张红霞，陈利芬，等.原位肝移植术后腹部管道引流的护理及分析.护士进修杂志，2002，17(4)：290.