闭合性胰腺合并十二指肠联合损伤的急诊处置
发表时间：2010-03-18 浏览次数：521次
作者：严卫忠 作者单位：上海市安亭医院 普外科，上海 201805 【摘要】 目的 研究胰腺十二指肠复合伤的急诊处置方法。方法 回顾性分析本院1998年1月～2007年4月严重闭合性腹部损伤行手术探查者117例，研究其中胰腺十二指肠联合伤5例的处置经过。结果 胰腺十二指肠联合伤占本组腹部闭合性损伤的4.3％，5例均抢救成功，1例并发十二指肠漏保守治疗。2例胰腺断裂患者经不同处置，结果均良好。结论 及早手术探查修复损伤、有效的引流是抢救成功的关键；胰腺污染血在一定条件下是可以利用的。
【关键词】 胰腺十二指肠 损伤 急诊处置
Emergency management of blunt pancreatoduodenal injury YAN Weizhong， LI Dong， WU Pinshan. Generall Surgical Department of Anting Hospital， Shanghai 201805
Abstract Objective To investigate the emergency management of combined pancreatoduodenal injuries with serious abdominal trauma. Methods From Jan. 1998 to Apr. 2007， 117 cases with serious blunt abdominal injury were undergone operative exploration， 5 cases were combined pancreatoduodenal injury. Results The rate of combined pancreatoduodenal injury in blunt abdominal injury was 4.3%. Five cases all were successfully cured by operation， one case complicated with duodenal leakage received conservative treatment according to different pancreatic injury. Two cases of pancreatic rupture had good result through different managements. Conclusion The key to successful save the patients is early operation to repair the injury and effective drainge. The blood polluted by enzyme can be autorefusion in emergency situation.
Key words pancreatoduodenal； injury； emergency management
胰腺与十二指肠深藏于腹膜后，一般的腹部闭合性损伤不易伤及。在上腹部受到猛烈击打或挤压时，被挤压于外力与脊柱之间，可能受到损伤。文献报道胰腺与十二指肠联合伤在腹部闭合伤中较少见，仅占1%~3％[1-4]，但患者伤势严重，处理困难，并发症多。我院自1998年1月~2007年4月，共收治各种严重腹部闭合性损伤剖腹探查117例，其中胰腺十二指肠联合伤5例，占4.3%，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组5例均为青壮年男性。击打2例、重物撞击1例、车祸2例（其中1例被挤压于车尾于墙体之间）。胰腺损伤情况：Lucas 1型2例，2型1例，3型2例。十二指肠损伤情况：5例共6处损伤，其中球部2例（1例黏膜未破），降部2例（其中1例伴有第四段穿孔），第三段1例（挫伤、梗阻），第四段1例。胰十二指肠伴随损伤情况：胰腺颈部断裂+十二指肠球部裂伤1例、胰腺头部+十二指肠第三段挫裂伤伴梗阻1例、十二指肠降部与第四段穿孔+胰腺体部1度挫裂伤1例、十二指肠降部全层裂伤+胰腺1度挫裂伤1例、粉碎性脾破裂+胰腺体尾部断裂+多发性肝裂伤+十二指肠球部全层裂伤、网膜损伤出血1例。
1．2 处置情况 ①胰腺损伤处理：胰腺颈部断裂1例，行主胰管结扎、胰头端断端缝合，胰尾端胰腺与空肠Roux?鄄Y吻合；胰腺体尾部断裂1例，连同脾脏切除胰腺体尾；1型胰腺挫裂伤2例行修补与引流、1例保守治疗。②十二指肠损伤处理：本组4例5处损伤（其中1例黏膜未破），均采用内翻两层修补缝合；1例十二指肠挫伤、梗阻，采用保守治疗，后行胃空肠吻合术。③其他伴随损伤行相应处理。
1．3 结果 5例均存活，1例并发十二指肠渗漏（经保守治疗痊愈）；未发生胰瘘、胰腺假囊肿等并发症。1例十二指肠梗阻患者，8周后机化血肿吸收、肠腔再通。
2 讨论
胰腺与十二指肠深居腹膜后，损伤后早期症状不明显，诊断较困难，B超、CT、诊断性穿刺都有助于术前诊断，文献报道术前诊断率60％左右。有作者提出[2]，任何上腹部损伤者都要想到胰腺、十二指肠损伤的可能性，有时不必要求术前确诊，只要有剖腹探查指征，即应及早手术。有作者论证[3]，10 h内手术者的预后远较10 h以上者为好。本组4例均按照此原则尽早手术探查。
2．1 探查程序 进腹后首先处理好明显的出血病变，然后根据情况按程序探查。
2.1.1 胰腺的探查 切开胃结肠韧带，进入网膜囊，探查胰腺前面，特别要注意是否有胰管损伤；必要时切开胰腺下方筋膜，游离胰腺并向上翻转探查后方。本组2例胰腺完全断裂。
2.1.2 十二指肠探查 作Kocher切口，游离十二指肠降部并进入胰头后面探查；切断肝结肠韧带和胃网膜韧带右侧，可以进入十二指肠第三段后方探查；必要时切开Trietz韧带可以探查十二指肠垂直段。本组有1例，修补好降部裂口清理腹腔时，发现第四段后方有第二处穿孔，幸而没有遗漏。
2.2 修复方法
2.2.1 胰腺的修复 胰腺挫伤和无胰管损伤的浅裂伤，一般可以无需修补，只要清创、止血，通畅引流即可；胰管损伤的修补技术，过于精细复杂，从伤口置入支撑管也不容易，文献报道可以切开十二指肠从乳头插入支撑管，我们没有具体的经验。胰腺颈部完全断裂，因其近端还有大约80％的胰腺组织，应该尽可能设法保留。本组1例胰腺断裂位置正好在门静脉主干前方，门静脉裸露而毫发无损，结扎胰头端胰管、非吸收线U形缝合断端，大网膜包裹；胰尾端胰管置入1根塑料支撑管、其余断端缝合，然后与空肠行Roux?鄄Y吻合（留置支撑管，任其自行脱落于肠腔内）。另1例断裂位置在胰腺体尾部，与破碎的脾脏一起切除。
2.2.2 十二指肠的修复 十二指肠球部由于血供良好，愈合能力较强，可以选择单纯修补缝合的方法；一般受伤时间不长，伤口整齐的降部裂伤，也可以直接修补。但是，十二指肠降部和横部缺乏侧支循环、血供较差，特别是不规则裂伤或伤后时间较长者，愈合不良，容易并发吻合口渗漏。文献报道可以采用带蒂空肠瓣修补和十二指肠憩室化等方法处理。本组1例修补成功，1例并发十二指肠渗漏，究其原因，后者受伤52 h后方才入院并进行手术，创面受消化液浸泡已久，组织不健全，腹膜后污染明显，有大量坏死组织，更重要的是没有采取滴灌式低负压吸引引流，以致肠内减压不完全、肠外引流不畅。后来调整了引流装置、通畅引流，才得以治愈。
2.3 胰十二肠损伤术后的引流 胰十二指肠损伤病情严重而复杂，因此术中置管保证有效地肠腔减压、造瘘、引流尤为重要，也是本症手术成功的重要一环，它可及时消除消化液在体腔内积聚，保障创面愈合，防止胰瘘、胰腺假囊肿、肠瘘等并发症；我们主张滴灌式双套管低负压吸引，一般需留置2～3周。
2.4 胰十二指肠损伤术后瘘的防治 胰十二指肠损伤术后主要并发症有胰腺瘘、胆瘘、出血、肠瘘等，缝合胰腺尽量用不吸收缝线，缝合端的主胰管要单独结扎，找不到时行套环褥式缝合，胰断端上下缘做贯穿缝合两针止血。对十二指肠裂口缝合应注意无张力缝合，吻合时应保证血供良好，注意肠减压及肠造瘘的应用，同时对胰周围实施引流也很重要。术后应纠正水电解质、酸碱平衡失调，应用白蛋白、新鲜血液及TPN治疗有利于肠瘘愈合。生长抑素及抗生素的应用对瘘口的愈合也很重要。
2.5 胰液污染血的回输 例5为上腹部挤压伤，上腹被挤压于车尾与墙体之间，有脾、肝、胰腺、十二指肠、网膜等多脏器严重损伤，大量失血，生命垂危，直接进入手术室抢救，进腹后回收得自体血3 200 ml，在短期内无法得到血源的情况下，我们回输了其中的2 000 ml，暂时控制了休克并保障手术进行。胰液含有多种酶，属于自体血回输的相对禁忌证，但是当时我们别无选择。术后继续抗休克，包括输入异体血、血浆、抗生素、皮质激素等，最终患者得以康复。
例2十二指肠第三段和胰头部挫伤形成血肿、机化，致十二指肠完全梗阻，但是生命体征稳定，无腹膜炎体征。剖腹探查时十二指肠包裹紧密，我们不强求分离，以免损伤。行胃空肠吻合，暂时解决胃肠通畅问题；8周后十二指肠恢复通畅，B超检查血肿消失，幸未发生食物的恶性循环。
【参考文献】[1] 王钦尧. 胆胰十二指肠区域临床外科学[M]. 上海：上海科技出版社，2007：192-201.
[2] 梅家才，艾开兴，汪昱. 闭合性胰十二指肠损伤的诊断和治疗[J].肝胆胰外科杂志，2004，16（3）：192-193.
[3] 王炳煌，张国礼，张竣. 胰十二指肠损伤的诊断和治疗[J]. 临床外科杂志，1995，3（1）：10-11.
[4] 白祥军，唐朝晖. 多发性胰十二指肠损伤的临床诊断和处理原则[J]. 临床外科杂志，2006，14（12）：764-765.
