腹腔镜胆囊切除术632 例
发表时间：2009-07-01 浏览次数：936次
作者：昝志政,李爱霞,吴瑞青
作者单位：江苏省如东县人民医院腹腔镜外科，如东226400 【摘要】 目的：分析腹腔镜胆囊切除术中Calot 三角的解剖并探讨如何预防电视腹腔镜胆束切除术（简称LC术） 中胆管损伤。方法：行腹腔镜胆囊切除术632例。结果：完成LC 手术623 例（98.58%），中转开腹9 例（1.42%），其中胆总管、肝总管损伤各1例，无术后胆漏、腹腔内出血等其它并发症。结论：良好的胆道外科意识、科学的解剖方法和精细的手术操作是避免LC 术中胆管损伤的关键。
【关键词】 胆囊结石症；胆囊炎；胆囊息肉；腹腔镜胆囊切除术；Calot 三角；胆管损伤
自1987 年法国Mouret 完成首例腹腔镜胆囊切除术（LC术）以来,LC手术已成为治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准。作者自2004 年4 月～2006 年10月共施行LC 手术632 例,结合文献复习探讨LC 术中胆囊三角的解剖和胆管损伤的防治。
1 临床资料
1.1 一般资料 632 例中,男176 例,女456 例,年龄11～91 岁。胆囊结石568 例中胆囊颈结石嵌顿83例、胆囊管结石嵌顿42例。其它为胆囊息肉64例；急性胆囊炎216 例（含急性坏疽性胆囊炎45例）,慢性萎缩性胆囊炎37 例,合并肝硬化6 例,并发高血压109 例,并发糖尿病133 例,有上腹部手术史15例,有其它部位腹部手术史86 例。
1.2 手术方法 全身麻醉,常规行4 孔法,解剖均采用电凝钩进行,Veress 法建立CO2人工气腹，腹腔压力定为12～14mmHg。根据术野干净与否决定是否冲洗，选择性放置腹腔引流管。
1.3 结果 632 例中完成LC 术623 例，手术成功614例，手术时间15～180min，平均50min，术后住院日1～5d，平均3d。9例中发生胆管损伤2 例（0.31%）。1 例因胆囊三角粘连严重,胆囊壶腹部结石嵌顿与胆总管粘连，而术者又过度牵拉胆囊,将胆总管误认为胆囊管而横断,术中及时发现,中转开腹。行胆管对端吻合,“T”管引流, “T”横臂通过吻合口作支架,术后9 个月拔除“T”管。1例因胆囊颈结石嵌顿致使胆囊颈部与肝总管致密黏连，胆总管扭曲被误认为胆囊动脉而予横断，经作肝门部胆管空肠Roux-en-Y 吻合术后治愈。无术后胆漏、腹腔内出血、肠穿孔、肠瘘及穿孔感染等并发症出现。因术中腹腔内严重黏连、Calot 三角炎症明显等原因中转开腹手术7例（1.10%）。
2 讨 论
2.1 Calot 三角的解剖 Calot 三角的解剖是胆囊切除术中的关键步骤：沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开Calot 三角的腹、背侧浆膜,可高达胆囊床,腹背侧浆膜均打开后胆囊与肝总管之间的距离拉大,达到安全临界目标的要求[1]，此时三角内的胆囊动脉、胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管、胆囊动脉分支均清晰可见，钳闭胆囊管与胆囊动脉便不会损伤肝总管和胆总管。而急性、亚急性胆囊炎症或胆囊颈部结石嵌顿、Calot 三角内大量脂肪堆积、因既往有上腹部手术史等原因致上腹部黏连时，通常沿胆囊底部开始逐渐向胆囊壶腹处分离。慢性胆囊炎尤其是胆囊壁较厚者,手术难度较大,对于无法分离的胆囊三角,可在确认胆囊管的情况下行部分胆囊切除术,将与胆管黏连紧密的部分胆囊壁留下,胆囊管残端钛夹夹闭。
2.2 术中胆管损伤的预防和发现 胆管损伤是LC 中常见而严重的并发症，国外文献报道发生率为0.65%～0.70% ,明显高于开放胆囊切除术0.2%～0.22%。良好的胆道外科意识是预防胆管损伤的基础。入腹后的充分观察和理解是非常重要的[2]。对于黏连较重或是解剖结构不典型者,则会有相当难度,位置靠近胆囊会增加无效作功,位置靠近胆管有可能损伤胆总管。胆管损伤除了单纯的技术操作原因外，大多是由于对胆囊三角区局部结构的错误认识造成的[1，3]。人为因素是造成胆管损伤的首要原因。任何轻视腹腔镜胆囊切除的思想都可能造成胆管的损伤[4]。确认“三管”是杜绝胆管损伤的根本保证。在操作时一定要认真仔细加耐心，将胆囊三角区完全解剖开来,最后仅留有胆囊管、胆囊动脉和胆管再离断胆囊管和胆囊动脉便可万无一失。采用此法作者曾发现1例细小的汇合至胆囊管的变异胆管,直径仅约1mm,如若作为一般黏连处理,术后多会发生胆瘘。
【参考文献】 [1] Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002 ,9(5) :543-547.
[2] 马万里，王 芳，刘 杰. 腹腔镜胆囊切除术Calot三角的处理体会[J]. 中国微创外科杂志,2004,4(3):250-252.
[3] Schiano D,Visconte M. Analysis of pathogenetic mecha- nisms of common bile duct iatrogenic lesion during laparoscopic cholecystectomy. A review of the literature[J]. Minerva Chir ,2002 ,57(5) :663-667.
[4] 李立波，蔡小燕，蔡秀军. 腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤26例临床分析[J].中华消化内镜杂志,2002,19(2):87-88.
