腹腔镜胆囊切除60例术中应用胆道造影临床价值
发表时间：2009-07-01 浏览次数：829次
作者：臧宏,田明国,钱益,曹镇宁
作者单位：（江苏省南通市第一人民医院，南通大学第二附属医院普外科，南通226001） 【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中开展选择性胆道造影技术的临床应用价值。方法：对术中胆道造影60例临床资料进行回顾性分析。结果：术中胆道造影60例，成功55例（91.6%）。术中发现胆管结石6例，胆道解剖异常1例。结论：选择性术中胆道造影显影清晰，可有效降低胆管结石的残余率和胆管损伤的发生率，避免不必要的胆道探查。
【关键词】 胆石症；胆道造影术；腹腔镜；胆囊切除术
1 临床资料
1.1 一般资料 60例中男26例，女34例。年龄20~72岁，中位年龄51.5岁。术前B超证实为胆囊结石伴胆总管轻度扩张，直径8~10mm。其中10例术前内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）提示胆总管下端泥沙样结石可能，肝功能异常8例，胆原性胰腺炎12例。其中初次发作胆绞痛10例，余均有胆囊炎发作史，术前怀疑胆总管结石45例，术中胆囊管粗，疑结石自胆囊滑落胆总管15例。
1.2 方法 均行腹腔镜胆囊切除，术中常规取四孔法进腹。脐部、剑突下为1cm Trocar。右锁骨中线、右腋前线为5 mm Trocar。术前怀疑胆总管结石的患者先解剖胆囊三角，胆囊动脉钳夹切断，骨骼化胆囊管。置入纱布一块于小网膜孔，吸附胆汁[2]，紧靠胆囊颈部胆囊管前壁剪开1/3~1/2管径。经该切口向胆总管方向插入F4-6号输尿管导管，插入5 cm左右，用4号丝线结扎胆囊管近端防止造影管滑脱及造影剂溢漏。将导管从右腋前线Trocar引出腹腔外撤除气腹，拔除剑突下、右锁骨中线、右腋前线Trocar，经导管注入生理盐水无外溢后即可注入38%泛影葡胺40 ml。取头低位15°摄片检查。
1.3 结果 本组术中胆道造影中，成功55例（91.6%）。其中发现6例胆总管结石，均行胆总管切开经胆道镜取石T管引流，中转开腹2例，造影操作时间为15.5±5.6 min。
2 讨 论
2.1 与ERCP的比较 隐匿性胆总管结石患者来说术前可行ERCP检查。但ERCP检查是一项有创检查，大多患者难以接受，且存在一定并发症，如出血、损伤、胰腺炎，一般基层医院不能进行。而术中胆道造影则在麻醉状态下进行，患者痛苦小，另外费用较ERCP低，且有不增加住院时间、术中费时不多等优点。术前怀疑CBDS者直接行胆总管探查，结果显示，大多患者为阴性，胆管探查增加了损伤。如果行术中胆道造影发现胆总管结石再行胆管切开取石则避免了胆道阴性探查的发生。
2.2 术中胆道造影术中失败的原因 本组发生失败的5例胆囊三角黏连均较严重。胆囊管细长与胆总管并行，或胆囊管由于螺旋瓣阻隔。我们的体会是首先要将胆囊管骨骼化，且应尽可能解剖至胆总管汇入处，其次在插管时应注意尽可能将胆囊管向右上牵起并牵直，也可经造影管注水将隔瓣冲开，我们选用的导管为输尿管导管，插管困难者可在输尿管导管内插入内芯后再插管。
2.3 术中胆道造影的敏感性 Catheline报道为75％，若联合术中行超声检查（LUS）则可提高敏感度[1]。但LUS对胆总管胰内段显像因十二指肠气体掩盖而低于术中胆道造影，对于肝内胆管显像则优于术中胆道造影。两种方法诊断原理不同，存在一定的互补性。术中怀疑CBDS而术中胆道造影阴性时可再选择LUS或对于术中胆道造影失败者可考虑行LUS。
2.4 术中胆道造影的选择问题 关于腹腔镜胆囊切除术是否需要常规术中胆道造影的争论由来已久。常规运用会增加手术时间和费用且有假阴性和术中造影失败的存在。（1）胆总管增粗直径＞1.0 cm，B超未发现胆囊结石；（2）曾有黄疸或胰腺炎病史，即使术前检查无结石发现也应造影；（3）肝功能检查提示碱性磷酸酶、胆红素单项增高，或ALT、AST、γ－GT 2项或2项以上增高；（4）胆囊多发性小结石而胆囊管直径较粗；（5）术中胆囊三角解剖不清，胆管变异或怀疑胆管损伤者[5]。总之，选择性术中行胆道造影能降低胆道结石残留率，减少胆道阴性探查。
【参考文献】 [1] Livingston EH, Miller JA, Coan B, et al. Costs and utilization of intraperative cholangiography[J]. J Gastrointset Surg,2007,11（9）:1162-1167.
[2] 严立俊，张 赟，张棉成，等. 纱布在急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 中华消化内镜杂志，2006， 23（6）：454-455.
[3] 吴阶平，主编. 黄家驷外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2000：1260-1262.
[4] Vezakis A, Davides D, Ammori BJ, et al. Intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg Endosc,2000,14（2）:1118-1122.
[5] 朱仁武，姜阳贵，蒋飞照，等. 选择性胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19（2）：95-96.
