肝门部胆管癌外科治疗60例临床分析

作者：李晓勇,刘新江,杨红星

 　　【关键词】  肝门部胆管癌;外科手术;肝切除

      肝门部胆管癌起病隐匿，由于特殊的解剖位置和生物学行为，易早期侵犯肝门区的血管、神经、淋巴组织和邻近肝组织，故根治切除困难，术后复发转移率高，长期生存率低［1］ 。作者回顾性分析1996年1月～2006年1月我院外科手术治疗的60例肝门部胆管癌患者的临床资料，以探讨提高肝门部胆管癌的疗效。

　　1 临床资料

    1.1 一般资料  本组60例，男42例，女18例，年龄44～74岁，平均58岁。临床表现主要有上腹部隐痛不适、腹胀、食欲减退、体重减轻、大便呈陶土样、尿呈浓茶水样等，黄疸时间5d～1个月。入院后体检:肝脏肿大52例，脾肿大6例，腹水2例，胆管结石12例。胆红素升高并且DB/TBL比值>1/2，碱性磷酸酶、γ-谷酰转肽酶、乳酸脱氢酶均升高，凝血酶原时间延长，血清白蛋白降低，其中24例A/G倒置。

    1.2 影像学检查  本组60例经B超检查均显示不同程度的肝内胆管扩张，48例有肝门部中至强回声块影，52例显示胆囊缩小或萎缩。58例经CT、12例经MR胆胰管道造影（MRCP）显示肝内胆管扩张，肝门有低密度软组织影。12例经内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）检查有9例显示肝外胆管为截断征，6例肝总管不规则狭窄。

    1.3 病理学检查  经病理学检查证实46例，其中腺癌41例（占89.1%），透明细胞癌5例;组织学分级高分化癌24例，高中分化癌4例，中分化癌12例，低分化癌6例。其他14例因肝门区广泛浸润呈团块状或经皮经肝穿刺置内支架取材困难，而没有做病理学检查，根据病史、影像学资料、血清酶学指标显著升高及手术探查结果而确诊。按Bismuth分型法，本组属Ⅰ型的6例、Ⅱ型18例、Ⅲ型26例、Ⅳ型10例。 1.4 手术方式  38例手术切除，均在肝门区大血管骨骼化的基础上进行，其中肝外胆管切除18例，联合各类肝叶切除20例（其中肝方叶6例、左半肝7例、左半肝加尾叶2例、右半肝3例，左三肝切除2例），同时联合门静脉切除重建2例，联合肝动脉切除6例。22例未能手术切除，其中20例胆道内引流术，包括肝管-空肠吻合16例，经皮经肝胆管内支架引流2例，胆肠插管桥式内引流2例，此术式效果不亚于U管引流，而且也没有体外带管生活质量差的缺点;2例仅行剖腹探查+肿瘤活检+外引流术。

　  2 结果

    2.1 手术切除率、并发症及病死率  本组60例，其中手术切除38例，切除率63.3%。手术并发症包括肝功能不全、肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、膈下脓肿、应激性溃疡、胆道感染及肝断面感染、肺部感染、胆瘘、伤口感染等共12例，发生率为20.0%，其中切除组并发症发生率为21.1%（8/38），非切除组为18.2%（4/22），两组间差异无显著性（P>0.05）。本组手术死亡3例，占5.0%，死亡原因:肝功能衰竭1例、肾功能衰竭1例，ARDS1例;其中切除组死亡2例，非切除组死亡1例，两组间差异无显著性（P>0.05）。 2.2 生存期  随访方式包括信访、家访和电话随访等。本组60例患者中获得随访资料者52例，随访率86.7%，平均随访时间为2年4个月（2个月～5年4个月）。结果显示:切除组术后1、3、5年生存率分别为89.5%（34/38）、31.6%（12/38）、2.6%（1/38）:中位生存时间为24个月。非切除组1年生存率为36.4%（8/22）、无3、5年生存者，中位生存时间为8个月，死亡原因均系肿瘤复发或多器官功能紊乱综合征。

　　3 讨论

    3.1 肝门部胆管癌的诊断  肝门部胆管癌是肝外胆管癌中最常见者，约占胆管癌的50%～75%［2］ ，手术切除率低，预后差。由于其生长慢，转移晚，早期症状不典型，而肿块仅阻塞一侧胆管时，临床上常不出现黄疸，加上临床医生缺乏对本病的警惕性，本病早期诊断困难，误诊率高，就诊时多半已进入中晚期。本组资料显示患者首诊为“传染性肝炎”而延误治疗达2～4周，误诊病例18例占30.0%，盲目保肝、降黄治疗导致症状逐渐加重，然后再由传染科或内科转入外科治疗，故提高首次就诊确诊率是肝门部胆管癌早期诊断的重要环节。为此，对上腹部胀痛不适、食欲不振、消瘦、肝肿大，无肝炎病史，短期内出现无痛性进行性黄疸的中、老年患者，应及时进行B超、CT、MRCP检查明确诊断。B超检查可作为肝门部胆管癌诊断的首选手段。本组资料中B超对肝门部占位性病变的显示率为80.0%，胆囊缩小或萎缩的显示率为86.7%，患侧肝内胆管不同程度扩张100%。发现不能解释的肝内胆管扩张时，应怀疑肝门部胆管癌。MRCP可直接显示肝内外胆管的梗阻情况及肿瘤部位、范围，明显提高了肝门部胆管癌的早期诊断水平。酶学指标升高是胆道恶性梗阻的重要参考指标。对胆管结石应积极手术治疗，术中探查发现胆管壁结节样改变或硬化增厚应行病变胆管壁全层切取做病理检查有助于确诊。

  3.2 肝门部胆管癌的外科治疗  1965年Klatskin首次报道了肝门部胆管癌病例，发现多数患者于确诊后3个月内死于肝功能衰竭或胆道梗阻感染等并发症。由于肿瘤呈多化浸润性生长，癌细胞易早期沿胆管黏膜下向近侧胆管浸润，侵犯高位胆管和肝门组织，并可侵犯肝十二指肠韧带的神经、血管及淋巴组织，因此，肿瘤的切除率低，根治性切除率更低。但肝门部胆管癌又是一类生长较为缓慢的肿瘤，主要向局部侵犯而较少远处转移，这又使外科手术治疗成为可能［3］ 。手术切除仍是肝门部胆管癌的首选治疗手段，以根治性切除效果最好。本组资料显示，外科切除术生存率显著高于姑息性手术。本组资料手术切除率达63.3%（38/60），手术死亡率为5.0%。对于Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌耐心采用锐性分离的办法，一般可切除，而对于Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌，要完成根治性手术，就必须行肝叶或半肝切除或同时切除包括残留肝叶受累的门静脉。术中常见胆管癌与其环绕交错的肝动脉关系密切，可见肝固有动脉或左、右肝动脉从肿瘤中穿过，联合切除肝固有动脉会更有利于胆管癌的根治性切除，也使手术操作更加简化，切除前需先明确保留侧肝叶的门静脉血供，即门静脉无侵犯或可完成修复并保证门静脉血供者［4］ ，其手术操作的要点是找准门静脉壁前间隙，做到门静脉周围组织的联合整块切除。本组肝右动脉或肝固有动脉切除6例，总胆红素最高达456μmol/L，没有重建肝动脉血供，但无一例术后发生肝功能衰竭或手术死亡。

    以往认为门静脉侵犯是肝门部胆管癌不可切除的主要原因，一旦门静脉主干受累超过3cm或分叉部受累或二者同时受累，则一般认为肿瘤不可切除而行姑息性手术。近年来，有不少作者主张对局部进展期的肝门部胆管癌实施肝叶切除的基础上加门静脉切除，门静脉是否被侵犯和被侵犯的 门静脉是否被切除是影响预后的重要因素之一［5］ 。门静脉主干被肿瘤直接侵犯是较少见的，多见于门静脉汇合部和左右一级分支处，其静脉壁较薄，一旦撕裂或损伤处理是很困难的，切除一侧肝叶后，继而再切除残留肝受累的门静脉和肝动脉，手术难度很大。在实际操作中，我们发现肿瘤或其区域转移淋巴结与门静脉之间的癌性粘连并不如想象得紧密，需注意的是应紧贴门静脉壁分离，门静脉的部分侧壁或整段切除时，最好在肿瘤整块切除的最后一步完成，如联合半肝切除时应将患侧肝叶含肿瘤一并断离之后，最后处理门静脉，这样可尽量不阻断保留侧向肝血流，仅行患侧肝门或门静脉阻断。本组行门静脉切除重建2例，其中l例为肝左三叶切除、肝固有动脉切除、门静脉分叉部及门静脉右干切除，行门静脉主干与门静脉右干断端吻合，肝缺血时间40min，术后2周黄疸完全消退，术后1月CT复查肝右后叶下段局灶缺血呈片状低密度区，术后6月右肝代偿性增大，CT片状低密度区消失。联合肝叶切除、肝动脉切除、门静脉切除重建可显著提高肝门部胆管癌根治性切除率。

    参考文献

    1 黄志强，周宁新，黄晓强.肝门部胆管癌的外科治疗.消化外科，2003，2（4）:229-238.

    2 吴在德，吴肇汉，主编.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004.587-589.

    3 郑树国，何振平，董家鸿，等.肝门部胆管癌149例临床分析.医学 临床研究，2005，22（10）:1369-1371.

    4 周宁新.肝门部胆管癌扩大根治术及疗效评价.中国普外基础与 临床杂志，2005，12（4）:323-324.

    5 梁力健.努力提高肝门部胆管癌的手术治疗效果.腹部外科，2005，18（5）:260-261. 

　　　 作者单位:450052 郑州 郑州大学第五附属医院普外二科