胰体尾部切除与胰漏
发表时间：2010-03-18 浏览次数：632次
作者：夏晓天 王志刚 作者单位：上海交通大学附属第六人民医院 普外科，上海 200233 【摘要】 目的 探讨影响胰体尾部切除术后胰漏发生的因素和预防措施。 方法 回顾性分析我院1999～2005年胰体尾部切除病例35例，其中急性胰腺炎2例，胰腺恶性肿瘤17例，胰腺假囊肿及良性肿瘤7例，胃肠肿瘤8例，外伤1例。 结果 12例患者发生胰漏，发生率34％。单纯残端褥式缝合25例，10例发生胰漏，占40％；结扎主胰管后再行残端褥式缝合10例，发生胰漏2例，占20％。 结论 胰体尾切除术多数情况下并不是单独的手术，多见于联合脏器切除术，术后胰漏发生率高，发生率与原发病无关，生长抑素不能降低其发生率，结扎主胰管可能是减少胰漏发生的关键因素。
【关键词】 胰腺 胰体尾部切除 胰漏 外科手术
普外科临床工作中，在胰腺肿瘤、外伤、胃肿瘤联合脏器切除或脾脏疾病联合脏器切除等疾病治疗中，经常涉及到胰腺体尾部切除手术，虽然近年来胰体尾切除术的死亡率已降到了0~6％[1]，但困扰普外科医生的是该手术的并发症发生率仍然居高不下，文献报道为10％~47％不等。其中胰漏是术后最常见的并发症，导致住院时间的延长和医疗费用的增加。现将我院1999～2005年因各种原因行胰体尾切除的35例病例介绍如下，并分析胰漏发生的相关因素，以期对该并发症的防治有所帮助。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组35例，男20例，女15例，年龄19~79岁，平均年龄为57.5岁。其中急性胰腺炎2例，胰腺恶性肿瘤17例，胰腺假囊肿及良性肿瘤7例，胃肠肿瘤8例，外伤1例。其中联合脾脏切除33例，单纯胰尾切除2例。
1.2 胰漏诊断标准 胰瘘定义为手术7 d后腹腔引流液超过10 ml/d，或引流液淀粉酶大于5 000 UI/L，有或无临床症状（腹痛、腹腔脓肿）[2]。
1.3 统计学方法 使用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，用Fisher精确概率法χ2检验。
2 结果
35例患者平均年龄57.5岁（19~75岁）。原发疾病包括：原发胰腺疾病26例（胰腺炎、胰腺假囊肿、胰岛细胞瘤、囊腺瘤和腺癌），胰腺外恶性肿瘤8例（结肠癌、胃癌），外伤1例。35例患者中有12例患者发生胰漏，占34％。手术方式：单纯残端褥式缝合25例，10例发生胰漏，占40％；结扎主胰管后再行残端褥式缝合10例，发生胰漏2例，占20％。联合脾脏切除33例，发生胰漏12例，占36％，2例行单纯胰体尾切除，均未发生胰漏。术后即使用生长抑素8例，4例发生胰漏，占50％；未使用生长抑素27例，8例发生胰漏，占30％。
胰漏的发生与性别、原发疾病类型（良性或恶性）、脾脏切除与否以及是否使用生长抑素均不相关。本组发生胰漏后患者住院天数明显延长（25/52 d），住院费用显著增加（28070.71/66000.05元，P<0.01）。但没有发现术后住院天数与其他临床及病理因素相关。
3 讨论
近年来胰体尾切除术的死亡率有了明显的下降，但并发症发生率仍较高。胰漏是术后最常见的并发症，与手术的技术和技巧有关。因为胰瘘与局部及全身的并发症有关，可以导致胰液聚集、腹腔脓肿形成、伤口感染、胃排空延迟、呼吸系统并发症及脓毒血症等，因而胰漏也是胰体尾切除术后最重要的并发症。
胰体尾切除后残端的处理仍然存在一定争议，方法很多，如主胰管结扎、超声刀切割、纤维蛋白胶、补片、胰管小肠吻合术、手工缝合和闭合器闭合等众多试图减少胰瘘的方法。
大量研究发现结扎主胰管可以明显减少胰漏的发生[3-4]，本组资料示结扎主胰管的9例患者中仅2例发生胰漏，而25例未结扎主胰管的患者中有10例发生胰漏。然而实际手术中并非每个患者的主胰管都可以轻易从胰实质中分离出，尤其是胰尾切除手术。
结扎主胰管后仍有次级胰管未被结扎，会继续分泌胰液导致胰漏的发生，因而有学者采用了各种不同的方法关闭胰腺残端[1,5]。如闭合器、纤维蛋白胶、超声刀、网膜修补从而封闭次级胰管，减少胰漏的发生。这些改良的手术方式有研究认为可以明显减少胰漏的发生，但是也有研究认为效果不佳。目前尚缺少前瞻性随机对照试验，对各种改进方法的效果进行验证。
有研究者认为术后生长抑素的使用可以减少胰液的分泌，从而减少胰漏的发生，但本组8例患者术后预防性使用了生长抑素，胰漏发生率并未发现有所降低，使用生长抑素患者胰瘘发生率为50％，未使用生长抑素患者胰瘘发生率为32％。文献也有报道胰腺切除术后预防性使用生长抑素不会减少胰漏的发生，分析原因可能与下列因素有关：生长抑素浓缩了胰液，不利于防止漏的发生；减少内脏血流，不利于残端愈合；抑制T细胞功能，不利于术后免疫系统的恢复[6]。
【参考文献】[1] Knaebel HP, Diener MK, Wente MN, et al. Systematic review and meta?鄄analysis of technique for closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy[J]. Br J Surg，2005，92(5)：539-46.
[2] 霍枫，陈建雄，蒲淼水，等. 两种胰肠吻合术式与胰瘘关系探讨[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18（5）：294-296.
[3] Bilimoria MM, Cormier JN, Mun Y，et al. Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation[J]. Br J Surg，2003，90(2)：190-196.
[4] Pannegeon V, Pessaux P, Sauvanet A，et al. Pancreatic fistula after distal pancreatectomy: predictive risk factors and value of conservative treatment[J]. Arch Surg，2006，141(11)：1071-1076.
[5] Kuroki T, Tajima Y, Kanematsu T，et al. Surgical management for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy[J]. Hepatobiliary Pancreat Surg，2005，12(4)：283-285.
[6] Ramos-De LA， Medina A， Sarr MG， et al. Somatostatin analogues in the prevention of pancreas?related complications after pancreatic resection[J]. Hepatobiliary Pancreat Surg，2006，13(3):190-193.
