腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的临床应用

作者：徐菁    作者单位：上海市公利医院 普外科，上海 200135     【摘要】  目的 探讨选择性术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用价值。方法 回顾性分析125例经腹腔镜胆囊切除术中选择性经胆囊管插管行胆道造影的临床资料。结果 术中造影发现胆总管结石22例，胆总管下端狭窄4例，胆管损伤1例，副肝管2例。结论 腹腔镜胆囊切除术中选择性经胆囊管行胆道造影对降低胆管结石的残留，减少不必要的胆管阴性探查，辨明胆道解剖，避免及发现胆管损伤，提高腹腔镜胆囊切除术的质量和安全性有重要价值。

    【关键词】  胆囊切除术

    腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后胆道残留结石及胆道损伤的并发症日益受到重视[1-2]。我院自2004年8月~2008年2月有选择地为125例LC患者行术中经胆囊管造影，有效地预防胆管残余结石的漏诊，发现或减少肝外胆管损伤，积累了一些经验，报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组125例，男45例，女80例，年龄21~83岁，平均年龄52.7岁，病史2 d~15年，术前诊断均为胆囊结石并慢性胆囊炎91例，急性胆囊炎28例，萎缩性胆囊炎6例。125例患者中伴轻度黄疸或一过性黄疸43例；术前伴肝功能检查AKP、ALT或总胆红素升高65例；伴血尿淀粉酶升高45例；术前伴胆总管扩张38例（胆总管直径>0.8 cm）；术中胆囊多发细小结石伴胆囊管短粗（胆囊管直径 >0.5 cm）11例；Calot三角解剖不清10例。

    1.2  手术方法　 凡术中准备经胆囊管造影者，术前常规置胃管、尿管，采用全麻插管行四孔法LC。常规解剖胆囊三角区，先夹闭离断胆囊动脉，确认三管结构，如有困难，应至少明确从胆囊管到胆囊壶腹这一段的解剖结构，于胆囊管与胆囊颈交界处钛夹夹闭胆囊管，靠近钛夹处将胆囊管剪开约1/2周。有结石嵌顿者，用分离钳挤捏胆囊管，将结石挤出，如有困难可扩大该剪开口或将胆囊管纵向剪开1～2 mm。看见胆汁外溢后，经右肋缘下用硬膜外麻醉导管经胆囊管剪开口倾斜插入3～4 cm，用7号丝线将造影管和胆囊管结扎固定，推注生理盐水明确不漏水后再注入约10 ml的碘普罗胺注射液（优维显300），推注造影剂时要防止气体混入，缓慢注入，防止胆道内压力骤升导致造影管脱出，以利造影剂在胆道内充分充盈，采用头低足高位同时向右侧倾斜15°～20°，这样可使肝内外胆管得到良好显影，防止胆道与脊柱重叠，造影结束后尽量抽尽造影剂。

    2  结果

    本组125例，术中经胆囊管行胆道造影成功123例，胆道显影满意，2例因胆囊管过细导致插管失败，成功率98.4％。发现胆总管下端结石22例，胆总管远端狭窄4例，胆管损伤1例，副肝管2例。胆总管发现结石者继续经腹腔镜行胆总管切开胆道镜取石T管引流术；胆总管远端狭窄者胆囊管球囊扩张后置入3 mm胆道镜行胆总管远端球囊扩张术；发现副肝管者术中予以夹闭；1例因胆总管横断立即中转开腹行胆总管端端吻合置T管引流术。本组无腹腔残余感染及积液，无术后大出血及胆漏，无死亡病例。

    3  讨论

    3.1  术中选择性经胆囊管造影指征  国内外许多学者主张在胆囊切除的同时常规行术中胆道造影，部分学者赞同行选择性胆道造影[3]。我们认为在有以下指征时应术中经胆囊管造影：?譹?訛术前B超提示胆总管扩张（胆总管直径>0.8 cm）且不能排除胆管结石；?譺?訛胆囊多发细小结石伴有胆囊管增粗（胆囊管直径>0.5 cm），尤其伴胆囊管结石；?譻?訛有胰腺炎病史；?譼?訛术前有显性或隐性黄疸；?譽?訛术前肝功能异常（AKP、ALT或总胆红素升高）；?譾?訛既往胆囊急性炎症反复发作伴寒战、发热，术中Calot三角粘连解剖不清；?譿?訛术中怀疑胆道变异、损伤或Mirizzi综合征。

    3.2  术中经胆囊管造影可避免胆管残留结石及胆管阴性探查  据文献报道[1-2]有症状的结石性胆囊炎患者有10％～15％合并胆总管结石，由于胆总管结石细小，位于胆总管下端无嵌顿，再加上胆囊对胆道系统压力的调节和缓冲作用，半数患者术前无胆管结石的临床表现[4]。目前胆囊结石的诊断多依赖B超检查，据报道，B超诊断胆囊结石的正确率为97.5％，诊断胆管结石的正确率为50.4％[5]。LC是一种器械操作，它缺乏常规手术可用手指触摸胆总管的感觉，据报道，LC胆总管结石残留发生率为4％～6％[6]，这就使有的患者在行LC时可能遗留胆总管结石或造成不必要的胆道阴性探查。目前LC术后发现胆总管结石可用ERCP补救，但是操作者水平不一，并不是所有胆总管结石均能通过ERCP取出，一旦失败而需要再次开腹手术，将增加患者痛苦和医疗费用。另外LC手术中胆囊管往往残留过长，这就可能遗漏胆囊管近端的结石，这些结石有的会直接引起临床症状，或迁移至胆总管而引起症状，常需再次行ERCP或开腹手术。而术中经胆囊管造影在插管过程中能够发现这类情况，可避免再次手术。本组125例在术前、术中均相对有胆道探查指征，术中经胆囊管造影发现胆总管结石22例，胆总管下端狭窄4例，避免了胆管残留结石和不必要的胆总管探查。

    3.3  术中经胆囊管造影有助于了解和掌握胆道正常和变异解剖  胆囊区的解剖变异可达50％[7]。术中胆道造影能清晰显示整个“胆树”结构，如有无副肝管的存在，胆囊管汇入左侧胆总管，胆囊管低位汇入胆总管，高位胆囊管汇入肝门区胆管或右肝管等变异情况。如术中遇到解剖关系辨别不清时，借助胆道造影能清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的解剖关系，了解胆囊管的长度，有的放矢地进行解剖，能在一定程度上减少肝外胆管损伤的发生，避免术后胆漏可能。本组2例副肝管在胆囊床处直接汇入胆囊，术中因发现解剖关系辨认不清的管道后行造影发现，剥离胆囊床时予以钛夹夹闭，避免了术后胆漏的发生。

    3.4  术中经胆囊管造影能及时发现胆管损伤  LC手术最严重的并发症是胆管损伤，损伤率高达0.32％，而传统开腹胆管损伤率为0.2％[8]，两者具有显著性差异。LC术中胆管损伤的主要原因有：?譹?訛胆道系统的解剖变异；?譺?訛胆囊疾病引起胆囊及胆管的病理变化；?譻?訛手术操作不当；?譼?訛腹腔镜手术本身的局限性。LC术中发生的胆管损伤常常难以得到及时确诊，以致丧失最佳的修复时机，术中经胆囊管造影能及时发现胆管损伤，此时的损伤可能仅仅是胆管的部分切开，而非横断性损伤，修复简单，并发症少，故术中胆道造影能将胆管损伤的严重性降至最低；而若未施行术中胆道造影，胆管损伤就可能因术中未发现而加重，变为胆管完全离断，或合并胆管的缺损，这时损伤的修复就比较复杂，并发症也随之增加[9]。本组1例Mirizzi综合征患者在操作中怀疑胆管损伤，后术中经胆囊管造影发现胆总管横断，立即中转开腹行胆总管端端吻合置T管引流，避免了术后发生严重并发症。

    因此，我们认为术中经胆囊管造影安全可行，显影清晰，成功率高。在LC术中若根据具体情况，选择地进行术中胆道造影，能发现和排除胆总管结石，发现胆道变异，降低胆管损伤的发生率，并能及时发现胆道损伤，避免术后严重的并发症，提高LC的质量，值得推广应用。

【参考文献】[1] 尹思能，李青亮，张诗诚，等. 腹腔镜再次手术处理腹腔镜胆囊切除术后胆管残石[J]. 中华肝胆外科杂志，2000，6(3)：213-214.

[2] 尚斌南，王乾执，李现光. 胆囊切除术式的探讨[J]. 实用诊断与治疗杂志，2004，18(5)：446-447.

[3] 焦成文，蔡珍福，皋岚雅，等. 术中胆道造影在小切口胆囊切除中的应用价值[J]. 肝胆外科杂志，2001，9(6)：440－441.

[4] 张超. 针型腹腔镜胆囊切除术139例报告[J]. 实用诊断与治疗杂志，2003，17(4)：243-244.

[5] 黄耀权，张宪文. 天津自然人群胆石症发病率普查与胆石症易患因素的研究[J]. 天津医药，1991，19(1)：20-24.

[6] 黄志强. 手术后胆管残石的过去、现状与对策[J]. 中国实用外科杂志，2000，20(9)：516.