黄色肉芽肿性胆囊炎21例诊治分析
发表时间：2010-03-18 浏览次数：483次
作者：徐贤绸 作者单位：温州医学院第二附属医院 普外科，浙江 温州 325000 【摘要】 目的 探讨黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)的临床诊断与治疗。方法 回顾分析2000年1月～2006年1月收治的21例XGC临床资料。结果 术前初步诊断为XGC 4例，慢性胆囊炎10例，胆囊癌或疑为胆囊癌7例。本组行胆囊部分及完全切除19例，其中附加胆总管切开取石、T管引流3例，胆囊癌根治2例。术中冰冻切片17例证实为XGC，2例为慢性胆囊炎，2例不排除胆囊癌。21例均术后2周顺利出院。术后常规病理检查均证实为XGC。结论 XGC临床表现无特异性，临床表现基本与胆囊结石、胆囊炎相似，术前诊断困难，难以与一般胆囊炎及胆囊癌鉴别，确诊尚需依靠组织病理学检查。XGC属于良性疾病，胆囊切除预后良好，无复发，无需扩大手术范围，提高术前诊断率及术中快速冰冻切片检查有助于手术方式的选择，避免扩大手术而带来一些不必要的并发症。
【关键词】 黄色肉芽肿性胆囊炎 诊断 治疗 胆囊肿瘤
黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)临床上发病率低，仅占所有胆囊炎性疾病总数的1.46%～9.44%，以中老年人为多见，其中男性发病率较女性高，男女比例约2：1[1]。我院2000年1月～2006年1月收治21例，占同期收治胆囊炎的1.51％，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男14例，女7例；年龄35～82岁，病程6个月至10年余，最后均经手术治疗，术后病理诊断证实为XGC。
1.2 临床表现及辅助检查 临床表现与一般的胆囊炎没有明显区别，全组均有反复右上腹疼痛发作史，右上腹均有不同程度压痛，6例右上腹扪及包块，5例伴轻度黄疸。21例术前均行B超检查，诊断为慢性结石性胆囊炎14例，其中合并胆总管结石2例，胆囊壁均显示增厚，范围在5～9 mm，诊断为胆囊癌4例，3例疑为胆囊癌；CT检查8例，3例诊断为胆囊癌伴胆囊结石（其中2例与肝或其他邻近组织的界限模糊甚至消失），4例诊断为黄色肉芽肿性胆囊炎，诊断为慢性胆囊炎1例。本组均行CEA及CA19?鄄9测定，所有患者CEA均为阴性，而其中9例CA19?鄄9升高，但均<1 000 U/ml(正常值<39 U/ml)。
1.3 手术治疗 术中见胆囊与大网膜或周围脏器粘连致密，胆囊壁明显增厚、其表面高低不平，10例增厚的胆囊壁质地脆弱，8例壁厚坚韧。21例均合并有胆囊结石，19例结石直径>1.0 cm，且胆囊浆膜下均可见黄绿色或浅黄色结节，胆囊床肝组织呈黄色瘤样改变5例，胆囊结石嵌顿在其颈部12例，Mirizzi综合征Ⅱ型1例。手术方法上单纯胆囊切除12例（腹腔镜下胆囊切除术7例，开腹手术5例，其中4例为LC中转开腹），胆囊大部切除4例，附加胆总管切开取石、T管引流3例，胆囊癌根治2例(均附加肝楔形切除及肝十二指肠韧带淋巴结清扫)。
1.4 结果 术中冰冻切片结果17例诊断为XGC，2例为慢性胆囊炎，2例不排除胆囊癌。术后常规病理学检查均证实为XGC。术后患者恢复良好，无相关并发症，平均住院9 d。随诊1～2年，1例失访，其余一般情况良好，无腹痛不适，B 超检查未见明显 异常。
2 讨论
2.1 发病机制 XGC病因及发病机制迄今不明， 但学者大多认为由结石等引发的急性炎症和胆汁梗阻等因素综合作用引起[1-2]。从本组资料看，21例均有胆囊结石伴反复发作的胆囊炎，且术中发现12例结石颈部嵌顿，证实了上述观点。
2.2 术前诊断和治疗 该病临床表现无特异性，可表现为急性或慢性胆囊炎，随病情发展可出现胆囊肿大、变形、壁厚，部分患者还可以形成内瘘及右上腹包块、局部纤维组织增多、与肝脏及周边器官粘连广泛致密，有类似恶性肿瘤的局部浸润，使影像学、形态都易误诊为胆囊癌，因此本组术前误诊为胆囊癌高达33.3%。结合本组病例及文献报道，笔者认为CT表现如下特点有助于XGC与胆囊癌的术前鉴别：①胆囊壁弥漫性增厚，内壁光滑，CT显示为黏膜线的连续，黏膜线的存在提示病变位于胆囊壁内，被黏膜覆盖，未破坏黏膜，可完整或局部显示胆囊内壁光滑，为本病区别于胆囊癌特异性表现，后者以局限性增厚及侵犯胆囊黏膜为特征。②胆囊壁弥漫性或局限性病变者，CT示胆囊壁间低密度结节区域占据增厚的胆囊壁较大区域时，高度提示XGC。③胆囊癌可发生肝脏转移，而XGC则无该表现。④绝大多数XGC患者上腹部未见肿大的淋巴，而胆囊癌生物学恶性度高，肿瘤细胞易沿淋巴引流扩散，常致门腔间隙、肝门及腹腔动脉周围淋巴结肿大。因此，有无上腹部淋巴结肿大，也有助于XGC与胆囊癌相鉴别。同时术前CA19?鄄9升高不一定提示为胆囊癌，胆道良性疾病中CA19?鄄9 也可能升高，尤其是合并梗阻的情况下，但是其升高一般不超过1 000 U/ml。
2.3 术中冰冻切片检查的意义 目前XGC诊断的“金标准”还是病理学检查，术中冰冻切片检查是非常有必要的，它能帮助术者正确选择术式。本组21例患者术前系列影像学检查诊断为胆囊癌的有7例，最后通过术中快速冰冻切片检查证实为XGC的有17例，其中只有2例不能完全排除胆囊癌可能，避免了不必要的扩大手术范围。
2.4 治疗 XGC是一种良性而具有破坏性的胆囊炎性疾病，不同于一般的慢性胆囊炎[3]，且术前检查有时与胆囊癌难以鉴别，因此一旦确诊或怀疑为该病应积极采取手术治疗，以免肝外胆管及邻近脏器受累。手术方式以胆囊切除为主，对于部分患者胆囊向肝脏浸润或与周围脏器粘连致密，无法分离时可采取胆囊部分切除，残壁用电刀烧灼，不应盲目地扩大手术，带来不必要的相关并发症。但如果术中不能排除恶性病变，可加行肝楔形切除和肝十二指肠韧带淋巴结清扫术。对于该类患者，笔者主张以开腹胆囊切除为好，因为XGC粘连致密，LC中转率高且容易导致肝外胆管损伤及出血等严重并发症[4]。同时如果为胆囊癌的话，LC术可导致腹腔及戳孔的种植 转移。
【参考文献】[1] Guzman?鄄Valdivia G. Xanthogranulomatous cholecystitis：15 years’ experience[J]. World J Surg，2004，28(3)：254-257.
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