早期胃肠复苏和肠内营养治疗重症急性胰腺炎

作者：宋康颉    作者单位：安徽省安庆市立医院 普外科，安徽 安庆 246003      【摘要】  目的 研究早期胃肠复苏和早期肠内营养支持对重症急性胰腺炎的治疗作用。方法 将54例经证实为重症急性胰腺炎的患者随机分为两组，肠内营养组(EN组，28例)和肠外营养组(PN组，26例)。EN组从入院后立即经鼻放置液囊空肠导管(放置于Treitz韧带下)，予以大黄复苏胃肠功能，待X线证实到位后经管内输注肠内营养制剂。PN组行全肠外营养支持。临床观察，分别测定两组营养支持前后患者胃肠复苏情况（腹胀缓解期、肠鸣音恢复时间等）和炎症指标（白细胞）、营养指标(血浆白蛋白、前白蛋白)以及临床指标（感染率、并发症发生率、病死率等）。结果 EN组的胃肠复苏情况显著好于PN组(P＜0.01)，与PN组相比，EN组治疗后第7天患者血清前白蛋白较高(P＜0.05)，第14天白蛋白水平较高(P＜0.05)，EN组炎症细胞数在第14天明显低于PN组(P＜0.05)；且EN治疗使感染率下降(P＜0.05)，平均住院天数和住院费用下降(P＜0.05)。结论 早期应用胃肠复苏和肠内营养联合PN治疗是安全、有效的，它可以促进消化道功能的恢复，降低机体炎症反应，改善重症急性胰腺炎患者的营养 状况。

     【关键词】  重症急性胰腺炎 胃肠复苏 肠内营养 肠外营养

     重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是一种起病凶险、进展迅速、并发症多、预后差、病死率高的常见病。此病首先波及到胃肠道，早期表现为胃潴留、十二指肠排空迟缓和肠麻痹等症状，可并发腹腔间隔综合征，引起呼吸循环受限、菌群移位及全身感染等严重后果。SAP早期蛋白质分解、糖原异生、脂肪动员增强，机体处于高分解代谢状态，导致严重营养不良。因此，我院联合运用早期胃肠功能复苏和早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）治疗SAP，并认为其有重要作用，现报告如下。

     1  资料和方法

     1.1  临床资料  将我院2003年3月至2007年2月间收治的54例SAP患者随机分为两组：治疗组28例，男17例，女11例，年龄36～75岁，平均年龄50.4岁。对照组26例，男14例，女12例，年龄37～74岁，平均年龄50岁。全部符合1998年中华医学会外科学会胰腺学组提出的重症急性胰腺炎的诊断和分级标准。APECHE Ⅱ评分＞13分，Balthaza AP CT分级评分＞2分。两组在年龄、性别、病因、病情分级上差异均无统计学意义（P＞0.05）。

     1.2  方法  对照组采用SAP的常规治疗方法，维持呼吸循环稳定后开始全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）支持。治疗组在常规治疗基础上采用早期胃肠功能复苏和肠内营养治疗。具体步骤如下：①经鼻将液囊空肠营养管随同胃管置入（液囊空肠导管为浙江衢州市迅康医疗器械有限公司生产，专利号：ZL032294352），胃肠充分减压后，用生大黄粉30～40 g，开水100～150 ml冲泡后，经胃管注入并夹管30～60 min，每日2次。②第一步应用后1 h取生大黄粉60～80 g，开水200～300 ml冲泡后保留灌肠，每日2次。配合皮硝1 000～1 500 g腹部外敷，每日3次，以减轻腹胀。③待患者腹胀缓解，肠鸣音恢复，肛门恢复排气排便，即开始肠内营养。向空肠管液囊内注入泛影葡胺3 ml，空肠管远端即可膨起一体积为3 ml的液囊，液囊可在8～12 h内随着已经恢复的胃肠蠕动进入空肠，个别胃动力缺乏患者营养管难以通过幽门而盘在胃内，可在胃镜下将营养管放过Treitz韧带。经腹部X线透视证实液囊进入空肠后，经空肠营养管开始肠内营养。肠内营养初期选用以结晶氨基酸或短肽链EN制剂，逐渐过渡到以整蛋白为氮源的EN制剂，均以微泵控制输注，并酌情运用加热装置使温度控制在患者耐受良好的程度。PN和EN的热量和热氮比根据个体的基础能量消耗及临床校正系数予以计算后分别给予，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

     1.3  观察指标  比较两组胃肠功能复苏情况，包括腹痛腹胀缓解的时间及程度，恢复排气排便的时间，肠鸣音恢复的时间，治疗组开始肠内营养和对照组开始进食时间。比较两组住院第1，7，14天的生化指标，比较有无继发感染、病死率、住院天数及住院费用等。

     1.4  统计学方法  将观察指标结果采用两样本t检验进行统计学分析。

     2  结果

     我们首先比较治疗组和对照组胃肠功能的复苏情况，结果表明治疗组的腹胀缓解时间，肠鸣音恢复时间，恢复排便排气时间均较对照组明显缩短 （P<0.01，见表1）。

     我们同时监测了两组患者治疗后第1，7，14天的各生化指标（白细胞计数、白蛋白和前白蛋白）（见表2），治疗第1天，两组各生化指标差异无统计学意义。到第7天，EN治疗组的前白蛋白明显高于对照组(P<0.05)，但其他生化指标两组间差异无统计学意义。在第14天时，两组前白蛋白水平均基本恢复正常水平，EN治疗组的白蛋白恢复正常且较对照组明显升高（P<0.05），而白细胞计数较对照组显著降低（P<0.05）。结果表明， EN较PN能更好地控制患者的炎症和较快地改善其营养状态。

     我们还比较了两组的感染率、并发症发生率和病死率（见表3）。治疗组和对照组的并发症发生率和病死率差异无统计学意义，但治疗组的继发感染率低于对照组（P<0.05）。治疗组的总治疗费用要低于对照组（P<0.05）。

     3  讨论

     SAP的早期胃肠道并发症， 首先是炎性肠梗阻引起的腹胀。在发病后数小时内胰腺组织受损坏死， 大量有毒血性液体渗出。加上低氧及局部炎症反应， 使消化道组织水肿、平滑肌蠕动消失、大量消化液在腔内积聚[1]。由于长时间的肠麻痹，肠黏膜通透性增加，肠管上皮低氧，导致肠上皮屏障功能失调，肠道菌群移位，产生内毒素[2]。内毒素进入体循环后，引发全身炎症反应综合征，造成对胰腺等脏器的二次打击。

     我们认为，早期胃肠功能复苏，即尽快刺激胃肠蠕动，排空肠内容，消除腹胀并保护肠黏膜屏障，在SAP的早期治疗中有重要意义。我们采用的胃肠功能复苏的方法是将大黄自胃管注入，可激发胃肠道蠕动，辅以大黄灌肠可刺激结肠蠕动，促进排气   排便。

     大黄含有蒽醌类化合物，具有导泄、抗菌、止血和保护胃肠道黏膜等作用。大黄含有的番泻甙具有明显的导泄作用，刺激胃肠蠕动，而且不影响营养物质在小肠中的吸收，所含的大黄酸、大黄素等可抑制肠道细菌繁殖。大黄可促进胃肠黏膜的血运循环，保护胃肠黏膜，减少菌群移位和毒素吸收[3]。在SAP的患者，大黄可以刺激胃肠蠕动，消除腹胀，对降低腹内压和缓解SAP的症状有积极意义[4]。

     胰泌素和胆囊收缩素是食物进入小肠后刺激胰腺分泌的两种主要胃肠激素，分别由位于小肠黏膜的S细胞和I细胞释放。因此经典理论认为禁食并使得肠道休息是减少对胰腺刺激，降低胰腺外分泌的重要治疗手段之一，应该经深静脉行TPN[5]。实行“胰腺休息”是针对胰腺外分泌三相的理论提出的，若在十二指肠远端空肠内给予肠内营养就不会刺激胰腺外分泌增加[6]。将空肠营养管放置在Treitz韧带以下20～40 cm的空肠内，早期应用要素类肠内营养是安全有效的[7]。对于SAP全身炎症反应期的早期治疗，EEN的目的不仅是营养支持，更重要的是保护肠道屏障功能等药理作用。我们在肠内营养初期选用以结晶氨基酸或短肽链作为氮源、脂肪比例较低的要素饮食，以适应SAP早期的消化功能不全，随着时间推移逐渐过渡到以整蛋白为氮源的EN制剂。我们的研究表明，与对照组相比，治疗组的血清前白蛋白水平恢复较快，到治疗后2周，血浆白蛋白含量更高， 白细胞计数也更低，可能与患者的营养状态改善较好，免疫力增强有关。EEN治疗也降低了患者的感染率。

     SAP患者实施EN有两个条件，第一，患者肠道功能必须完全或部分恢复；第二，应有适量的消化液以完成消化功能。因此，SAP患者的消化道动力与功能不全限制了EN的过早实施[8]。我们利用大黄进行早期胃肠复苏显著改善SAP患者的胃肠蠕动功能，减轻腹胀和腹内压，保护胃肠黏膜，为EEN的实施创造了条件。

     营养支持是提高SAP救治成功率的重要手段之一，而早期胃肠复苏是早期肠内营养的先决条件。我们总结的早期胃肠复苏和早期肠内营养的“双早方针”对于重症急性胰腺炎的治疗有重要意义，对技术和设备的要求低，易于管理，费用低廉，适合在基层医院推广。

【参考文献】[1] 舒志军，李维勤，王新波，等. 重症急性胰腺炎的胃肠道并发症[J]． 肝胆胰外科杂志，1998，10（3）：142-143．

[2] 李宁. 肠屏障功能障碍及我们的对策[J]．中国实用外科杂志，2000，20（1）：35-36．

[3] 陈德昌，杨兴易，景炳文，等． 大黄对多器官功能障碍综合征治疗作用的临床研究[J]． 中国中西医结合急救杂志，2002，9（1）：6-8．

[4] 董米连，施维锦． 生大黄在急性胰腺炎并腹间隔综合征中的应用[J]． 肝胆胰外科杂志，2004，16（3）：204-206．

[5] 张臣烈，张圣道. 急性坏死性胰腺炎外科处理[M]//沈魁，钟守先，张圣道． 胰腺外科． 北京：人民卫生出版社，2000：328-334．

[6] Vu MK， van der Veek PP， Frolich M， et al. Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion?[J]. Eur J Clin Invest，1999，29(12)：1053-1059．

[7] 黄东平，韩峰，罗浩，等. 急性重症胰腺炎螺旋型鼻肠管早期肠内营养支持[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16（3）：187-189，195.

[8] 吴国豪． 重症急性胰腺炎的营养支持[J]． 中国实用外科杂志，2006，26（5）：398-400．