胆管空肠Roux-Y吻合术后胆道感染发生的原因

作者：邓漾,韩天权,吴卫泽

 作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院 外科，上海 200025          【摘要】  　　目的 探讨胆管空肠Roux-Y吻合术后胆道感染的发生率及其原因。方法 回顾研究1997年7月 ~ 2004年10月行胆管空肠Roux-Y吻合术62例，以及12例既往行胆管空肠Roux-Y吻合术，因胆道感染入我院再次手术的病例资料。结果 62例中7例（占11.3%）出现术后胆道感染，平均随访44.1月，4例再手术，均发现胆管空肠Roux-Y吻合口狭窄。有吻合口直径资料56例，吻合口直径≤2.0 cm的20例中5例(占25.0%)出现术后胆道感染；直径>2.0 cm，36例中仅1例(占2.8%)出现胆道感染。在12例胆管空肠吻合术后胆道感染再次手术病例中，发现原吻合口狭窄8例（占66.7%），吻合口以上胆管狭窄3例，1例空肠失功肠襻胆石性肠梗阻。结论 胆管空肠Roux-Y吻合术后胆道感染的发生率较低；胆道引流不畅是胆管空肠Roux-Y吻合术后发生胆道感染的主要原因，吻合口狭窄是术后胆道引流不畅的重要因素。

    【关键词】  胆管空肠Roux-Y吻合术；胆道感染；胆管结石

　　 The causes of biliary infection after bile duct jejunum Roux-Y anastomosis    DENG Yang, HAN Tianquan, WU Weize，et al. Department of Surgery, Ruijin Hospital, Medical School of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025

    Abstact  Objecive  To probe the incidence and causes of infection of biliary tract after bile duct jejunum Roux-Y anastomosis. Methods Sixty-two cases with bile duct jejunum Roux-Y anastomosis (from July 1997 to Oct 2004) were retrospectively studied. Post-operative biliary infection of this type of operation were documented. Other twelve cases with stoma reconstruction and biliary infection after bile duct jejunum Roux-Y anastomosis was also analyzed. Results Seven episodes of biliary infection (11.3%) were encountered. Mean time of follow-up was 44.1 months. The re-operation was performed for 4 patients in our hospital. Constriction of stoma was found in all cases during the reoperation. Fifty-six patients with operation records of stoma were also divided into two groups according to diameter of stoma: Group A (≤2.0 cm) and group B (>2.0 cm). Five episodes of biliary infection were encountered in group A, just one episode of biliary infection was encountered in group B. Other twelve cases of stoma reconstruction and biliary infection after bile duct jejunum Roux-Y anastomosis were also documented. Eight cases of stoma constriction, three cases of constriction of bile duct above stoma and one case of gallstone obstruction of afferent loop of bile duct jejunum Roux-Y anastomosis were confirmed during second time of operation. Conclusions  Post-operative infection rate of bile duct jejunum Roux-Y anastomosis is low. Inadequate biliary drainage is the major cause of infection of biliary tract after bile duct jejunum Roux-Y anastomosis. Stenosis of stoma is the major factor of inadequte biliary drainage.

    Keywords  bile duct jejunum Roux-Y anastomosis; biliary tract infections; bile duct stones胆管空肠Roux-Y吻合术在治疗多种胆道良性疾病及胆道胰腺恶性肿瘤中占有重要地位[1]，临床效果得到多数研究的认可[2-3]，然而术后出现的胆道感染受到较大关注。本研究通过回顾分析和随访本院外科近7年行胆管空肠Roux-Y吻合术病例，重点探讨术后胆道感染发生率及其原因。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  研究资料为1997年7月~2004年10月本院外科住院病例。包括两部分：第一部分资料是80例因不同病因行胆管空肠Roux-Y吻合术病例，获得随访62例，用于分析术后胆道感染发生率。男性26例，女性36例，年龄为16~79岁，平均年龄为(51.7±14.2)岁。其原发疾病为：肝内胆管结石14例，胆总管结石6例，胆管癌4例，胰头癌2例，胰头炎性肿块2例，Ⅰ型胆总管囊肿20例，胆管损伤或狭窄11例，外院行胆管空肠吻合术后发生胆道感染而再次胆肠吻合3例（见表1）。第二部分资料是12例因胆管空肠Roux-Y吻合术后发生胆道感染而再次手术，男性5例，女性7例，年龄为26~70岁，平均年龄为(48.1±13.4)岁，通过手术探查，分析胆肠吻合术后发生胆道感染的原因。12例采用胆肠吻合术治疗的原发病是：肝内胆管结石8例，胆总管结石2例，胆管损伤2例（见表2）。

    1.2 胆肠吻合术方法  距Treitz韧带约20 cm处切断空肠及系膜，关闭远侧肠端，将远段空肠经右侧横结肠系膜上提，行胆总管或肝总管与空肠的吻合。16例为胆管空肠侧侧吻合，46例行端侧吻合，用1号或1-0丝线单层间断缝合。距胆肠吻合口下方60 cm处空肠与近段空肠作端侧吻合，行曾氏法定向缝合。保持胆肠吻合口宽大通畅，部分行胆管整形后吻合。肝内外胆管结石病例在取尽结石后行胆肠吻合；胆管损伤及狭窄病例在损伤及狭窄段以上行胆管空肠端侧吻合；胆管和胰腺的晚期肿瘤以及胰头肿块型慢性胰腺炎病例行胆管空肠侧侧吻合术；胆总管囊肿在切除后行胆管空肠端侧吻合；3例胆管空肠吻合术后发生胆道感染的病例，纠正原吻合口狭窄，取尽肝内胆管结石后重建胆管吻合口。术中胆肠吻合口保持1~4 cm。

    1.3  随访和统计  随访术后是否出现腹痛、恶心呕吐、寒战高热、黄疸及神经精神症状等胆道感染临床表现，影像学检查（B超、CT、MRCP）及治疗情况。用SPSS11.0统计软件包行?字2检验及Fisher确切概率检验。

    2  结果

    本研究随访率达77.5%（62/80），随访时间为10~90月，平均为（44.1±21.3）月。

    2.1 术后胆道感染  通过随访62例患者发现，有7例出现胆道感染（见表1），发生率达11.3%。发生胆道感染的时间不等，最短发生在术后9月，是胰头癌患者，最长43月，为胆管损伤伴狭窄患者，平均为（27.6±13.3）月。

    在62例中，56例的手术记录有具体描写吻合口直径。按吻合口直径2 cm为界将胆肠吻合的病例分为两组：20例吻合口直径?燮2 cm，其中5例出现术后胆道感染，占25.0%；36例吻合口直径>2 cm，仅1例出现胆道感染，为2.8%。吻合口直径?燮2cm的胆道感染发生率显著高于吻合口直径>2 cm（P=0.01，经Fisher校正，P=0.018）。在5例吻合口直径≤2 cm的病例中有4例入我院再次手术（见表1），术中发现吻合口狭窄，直径<0.6 cm。其中3例拆除原吻合口，纠正狭窄，再次行胆肠Roux-Y吻合术。

    第二部分资料是既往行胆管空肠Roux-Y吻合术12例，其中胆管空肠Roux-Y吻合术10例，高位肝管空肠Roux-Y吻合术2例（见表2），术后因胆道感染入我院再次手术。手术中发现8例吻合口狭窄，直径<0.6 cm，3例吻合口以上胆管狭窄，直径<0.4 cm，1例空肠失功襻肠腔内巨大胆石引起不完全性失功襻肠梗阻，该病例同时存在肝内胆管结石，但未发现明显吻合口狭窄。手术证实9例患者存在胆管结石或胆泥（见表2），3例除吻合口狭窄外未发现明显结石。分析12例胆肠吻合后的胆道感染患者中，有11例存在胆管或吻合口的狭窄，1例为吻合口下方引流肠管内的胆石，即失功肠襻的胆石造成梗阻，因此这12例胆道感染患者都存在胆管引流的不通畅。

    再次手术方式是：1例行失功肠襻切开取石术，6例切开失功肠襻，探查胆道，2例行肝总管切开取石，T管引流术，还有3例拆除原吻合口，纠正吻合口及以上的胆管狭窄，然后再次行胆管空肠Roux-Y吻合。

    3例胆肠吻合术后患者分别于术后18，24，28月口服60%泛影葡胺200 ml，作胃肠道和胆道造影，通过改变体位，可使造影剂经失功肠襻返流入胆道。该3例患者均未发现吻合口狭窄。造影未产生胆道感染。

    2.2 术后并发症  62例胆肠吻合术后并发症有：腹腔内出血1例，腹腔感染4例（其中1例伴胆漏），肺部感染3例（为细菌感染，1例合并真菌感染），尿路感染2例，切口感染3例，术后黄疸1例，应激性溃疡出血和不完全小肠梗阻各1例。1例胆漏患者在术后随访中出现胆道感染，于我院再手术中发现胆肠吻合口狭窄。2例（胰头癌和胆总管囊肿各1例）在随访期间死亡，原因不明。

    3  讨论

    本研究随访62例胆管空肠Roux-Y吻合术近4年，术后胆道感染率仅11.3%，与Bismuth等国内外报道相似[2-4]。对手术吻合口直径的比较以及手术探查吻合口提示，术后胆道感染与吻合口狭窄有关，大部分感染病例的吻合口直径<2 cm。

    3.1 胆管空肠Roux-Y吻合术后胆道感染的原因

    关于胆肠吻合术后出现胆道感染，目前认为其主要原因与胆道引流不畅和胆肠返流相关。国内有研究认为胆道返流会引起胆道感染[5-6]，还有提出反复发生肠内容物向胆道的返流，不仅可产生返流性胆管炎，还会导致结石再发[7]。Madden等[8]认为，只要胆肠吻合口通畅，单纯返流不会引起胆道感染。有作者进一步认识到[9]，胆肠吻合术后胆道引流不畅以及胆道感染的发生，多数是由于吻合口狭窄，指出吻合口狭窄是再次手术的主要原因。本研究对4例术后胆道感染病例再手术，均发现吻合口狭窄。对12例胆管空肠Roux-Y吻合术后出现胆道感染的病例再次手术，也发现11例吻合口狭窄或吻合口以上胆管狭窄，1例虽然无吻合口狭窄，但由于失功肠襻存在胆石，造成梗阻，使胆汁排出障碍，同样也是胆道梗阻。结果提示，胆管空肠Roux-Y吻合术后胆道引流不畅是引起胆道感染的主要原因。本研究对3例患者行口服水溶性造影剂经胃肠道的胆道造影，造影剂虽然进入胆管，但并未在造影过程中以及造影后发生胆道感染，支持Madden等[8]研究结果：即只要保持胆道引流通畅，单纯胆肠返流不足以引起胆道感染。本研究的结果表示，吻合口狭窄、吻合口以上胆管狭窄、吻合口结石复发与失功肠襻的梗阻都是胆道引流不畅的因素，吻合口狭窄是术后出现胆道感染的关键原因。本研究支持梗阻因素的存在是术后胆道感染发生和加重的最重要因素[10]。对56例术后胆道感染病例吻合口直径的研究，直径≤2.0 cm病例的25%术后胆道感染，远高于>2.0 cm的2.8%胆道感染率，以及4例吻合口直径≤2.0 cm再手术发现吻合口狭窄，这些现象说明了胆肠吻合口直径对术后胆道感染的重要影响，不仅进一步支持胆道感染与胆道引流不畅有关的观点，还使我们认识到，保持吻合口直径在2 cm以上可以预防胆肠Roux-Y吻合术后胆道感染的发生。上述资料和分析表示，术后胆道感染的原因是狭窄而非单纯的返流。

    3.2  吻合口狭窄是术后结石复发的原因  虽然有研究认为胆肠返流可能是引起胆肠吻合口狭窄的原因[7]，但狭窄与感染之间的因果关系尚存争论。李忠廉等认为狭窄、胆道感染、结石三者互为因果，吻合口狭窄是最常见的并发症，表示吻合口狭窄在胆肠吻合术后胆道感染中起主要的作用[11]。本研究3例术后胆道感染患者有胆管狭窄但尚未见明显结石，该现象表示狭窄可能先于胆石出现，是引起术后胆道感染以及结石复发的主要原因。

    3.3 吻合口狭窄的原因及其防治  造成吻合口狭窄的原因可能与以下因素有关：①手术后炎症瘢痕收缩，使术后吻合口直径较手术缝合时缩小。因此需要在手术中充分考虑到该因素对吻合口乃至术后感染的影响，本研究结果和以往观点一致，即手术中应保持吻合口直径在2 cm以上[10]。②吻合口或胆管腔外的压迫，1例胰头癌术后胆道感染可能由于胆管外压迫而产生，提示在恶性肿瘤的姑息转流手术中，吻合口的位置应远离肿瘤病灶。③术后胆漏及吻合口周围的感染或脓肿，1例术后出现胆漏的胆道感染，再次手术中发现吻合口狭窄，提示胆漏造成吻合口周围的炎症，逐渐导致吻合口狭窄，所以减少术后并发症对防止吻合口狭窄很重要。④手术中未探查到吻合口以上胆管的狭窄，这提醒外科医生在胆肠吻合术中应尽可能仔细地探查足够长度的胆管，并解除狭窄。此外，吻合口的血供、手术缝合的针距等多种因素也可能导致吻合口狭窄。

   3.4 胆管空肠Roux-Y吻合术式的选择及注意事项

    本研究中行胆管空肠Roux-Y吻合术的近半数病例是胆石患者，也包括胆管损伤、胆总管囊肿以及胆道胰腺的晚期肿瘤等。资料中未包括切除肿瘤后的胆管空肠Roux-Y吻合术病例。胆管空肠吻合是手术切除良恶性病变后重新建立胆道引流的一种方式。无论在胆石患者还是肿瘤、损伤等胆道重建中都需要注意保持吻合口的直径足够大，以充分引流胆汁，防止术后胆道感染。

    肝内外胆管结石术后胆管炎的发生和结石复发是胆道外科领域长期以来面临的难题。去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流是防治肝胆管结石的根本原则[12-13]。胆管空肠Roux-Y吻合术仅仅是胆管引流，肝叶切除和肝段切除则是防止结石复发的重要手段[11]，多种带皮下通道型的胆管空肠吻合术也是治疗方法[14]。本研究中对肝内胆管结石行胆管Roux-Y吻合术共14例，其中行肝门成形4例，左肝叶切除4例，胆管取石和胆管空肠Roux-Y吻合术6例。所有14例的胆肠吻合口直径均大于3 cm，并排除了吻合口以上的狭窄段。通过这些手术以及保持吻合口及其上段胆管引流的通畅，有效地预防了术后胆道感染，随访期间仅1例发生胆道感染。由此可见，减少胆肠吻合口狭窄和胆管狭窄对于预防术后胆道感染的发生和结石复发十分重要。胆管空肠Roux-Y吻合术应用于肝内外胆管结石时，首先要排除胆管狭窄，切除狭窄段胆管，或者行肝门成形术，甚至盆式胆肠吻合术，胆肠吻合口直径应>2 cm，这样可减少胆道感染的复发和胆石的再发。

    目前，胆管空肠Roux-Y吻合术在治疗多种肝胆外科疾病中起重要作用。该术式的术后并发症及胆道感染发生率一般都比较低。由于胆管空肠Roux-Y吻合术后胆道感染的主要原因为胆道引流不畅，吻合口狭窄是引起术后胆道引流不畅的主要因素，所以在行胆管空肠吻合术治疗多种疾病，特别是肝内外胆管结石时，在取尽结石的基础上，保持吻合口的宽大以及排除吻合口以上胆管的狭窄是防止术后胆道感染的关键。

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