门静脉高压症外科治疗185例

作者：曹农    作者单位：兰州大学第一医院 普外科，甘肃 兰州 730000     【摘要】  目的 探讨门静脉高压症的外科治疗。方法 回顾分析我科近10年收治的门静脉高压症共185例，分别行单纯脾切除21例，脾切除、贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎术107例，门腔分流术29例，脾肾分流加贲门周围血管离断术和胃底环扎术18例，肝移植术10例。术后随访1～6年。结果 单纯脾切除术的再出血率为14.3％，生存率为85.7%。贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎术的再出血率为10.4%，生存率为78.5%。门腔分流术无再出血病例，生存率为93%。脾肾分流加贲门周围血管离断术和胃底黏膜下环扎术的再出血率为11.1%，生存率为89%。肝移植术随诊1～5年，存活8例。结论 门静脉高压症的外科治疗应根据患者的不同情况采取不同的手术方法。

    【关键词】  高血压 门静脉 脾切除术 断流术 分流术 肝移植

    1995年10月至2005年10月间我科共收治和行各种外科手术治疗门静脉高压症患者226例，手术方式为脾切除术、贲门周围血管离断术加胃底环扎术、门腔分流术、脾肾分流术及肝移植术，现就对资料相对较为完整的185例资料作如下回顾分析。

    1  资料和方法

     本组185例， 年龄14～75岁，平均39岁，男138例，女47例。其中肝炎后肝硬化169例， 酒精性肝硬化4例，布-加综合征2例，原因不明者10例。均有不同程度的脾肿大和脾功能亢进，134例(72.4%)有上消化道出血史。157例行吞钡X线检查，提示食管胃底静脉无曲张或轻度曲张43例，中度或重度曲张114例。经食管纤维内镜检查118例，提示食管胃底静脉无曲张或轻度曲张24例，中度或重度曲张94例。术前肝功能Child分级A级为67例(36.2%)，B级为86例(46.5%)，C级为32例(17.4%)。手术行单纯脾切除术21例， 脾切除、贲门周围血管离断术和胃底黏膜下环扎术107例， 门腔分流术29例，联合手术(脾肾分流加贲门周围血管离断术和胃底黏膜下环扎术)18例，肝移植术10例（见表1）。

    2  结果

    2.1  单纯脾切除术组  本组21例，男12例，女9例，年龄32～75岁，5例有消化道出血史，5例有牙龈出血，3例有经期子宫大量出血。21例均经吞钡X线检查，提示轻度食管胃底静脉曲张2例，19例未见食道胃底静脉曲张；12例经食管纤维内镜检查，提示2例有轻微食管胃底静脉曲张，10例未见异常。无手术死亡及肝性脑病发生，术后平均随访5.2年，脾功能亢进症状均改善，出血发生率14.3％，生存率为85.7%。

    2.2  贲门周围血管离断及胃底黏膜下环扎术组（断流组）　 本组107例，男76例，女31例，年龄14～69岁。107例均有脾肿大和脾功能亢进，其中86例(80.4%)有上消化道出血病史，经吞钡X线检查示食管胃底静脉曲张轻度20例，中度62例，重度15例。经食管纤维内镜检查78例，食管胃底静脉曲张Ⅰ～Ⅱ级12例，Ⅲ～Ⅳ级66例，其中红色症28例。术前肝功能Child分级A级为31例(29.0%)，B级为59例(55.1%)，C级为17例(15.9%)。急症手术22例(20.6%)，择期手术85例(79.4%)，其中预防性手术21例(19.5%)。手术方式：脾切除后行贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎。术后3例发生肝昏迷，再出血2例，腹腔感染1例。术后随访1～6年，随访中88例行吞钡X线检查，其中静脉曲张消失者占43%，减轻者占45%，再出血率为10.4%，生存率为78.5%。

    2.3  门腔分流组　 29例中男20例，女9例，年龄24～55岁，肝内型门静脉高压症27例，肝外型门静脉高压症2例；均有脾肿大、脾功能亢进，21例既往有消化道出血病史。吞钡X线检查食管静脉曲张轻度2例，中度18例，重度9例。按照Child分级A级20例，B级9例。手术方式：均为择期分流术， 其中8例为预防性分流术，切除脾脏后行限制性门腔静脉侧侧分流术，分流口径0.8～1.0 cm之间。术后随访1～6年，2例发生肝性脑病，限制饮食后好转，其余病例未严格限制饮食，无再出血病例，生存率93％。随访中行吞钡X线检查，其中静脉曲张消失者占60%，减轻者占32%。术前行彩色多普勒显像对门静脉血流动力学进行观察，门静脉直径为1.5～2.4 cm，术后复查(共23例)较术前平均缩小约0.5 cm；术中测自由门静脉压力(free portal pressure，FPP)，切脾前及分流后FPP分别为(3.4±0.32)kPa和(2.5±0.34)kPa，较术前显著降低(P<0.01)。

    2.4  联合手术组　 本组18例，男12例，女6例，年龄21～55岁，肝功能分级Child A级11例，B级7例。18例均有脾肿大、脾功能亢进，吞钡X线检查或纤维内镜检查均显示有不同程度的食管静脉曲张，14例有出血史。手术方式：均为择期手术，脾切除后行贲门周围血管离断术加胃底黏膜下环扎加远端脾肾静脉分流术。术后随访1～6年，生存16例，行吞钡X线检查静脉曲张消失者占63%，减轻者占27%。术后再出血2例，出现肝性脑病1例，死亡2例，死因主要为肝功能衰竭。FPP术前平均值为(3.5±0.30)kPa，断分流手术完成后为(2.8±0.32)kPa，FPP平均值降低有统计学意义(P<0.05)。

    2.5  肝移植手术组  本组10例，男9例，女1例，年龄32～55岁，肝炎后肝硬化8例，酒精性肝硬化2例，肝功能分级Child B级3例，C级7例。8例既往有上消化道出血史，吞钡X线检查及纤维内镜检查均显示有不同程度的食管静脉曲张。手术均采取同种异体原位肝移植，无手术死亡，无严重排斥反应发生，术后1例发生肝性脑病，胆道感染1例。随访1~5年，死亡2例，死因均为上消化道大出血。

    3  讨论

     对于门静脉高压症患者手术方式的选择历来争议较大。我们的作法是：在肝硬化的基础上发生脾功能亢进者，经内镜及吞钡X线检查提示无明显的食管胃底静脉曲张，经准备能耐受手术者均可行单纯脾切除术；对食管胃底静脉曲张较重、Child分级A级和B级肝功能较好的患者可选择分流术或联合手术，我们选择门腔分流术或断流加脾肾静脉分流术，二者都有明显减轻食管静脉曲张的作用；对Child分级B级或B-C级，特别是近期有大出血史的患者，我们选择贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎术，这种手术基本不降低门静脉压力，保证肝脏血流量，减少肝性脑病的发生。我们主张对于肝功能Child分级B级或C级肝硬化患者，经利尿、抽腹水等内科处理无效者可选择肝移植手术。

    对门静脉高压症急性大出血国外有人主张尽量避免急症手术[1]。但是临床观察发现门静脉高压症合并上消化道大出血来势凶猛，不易自止，容易诱发肝肾综合征、肝功能衰竭、顽固性腹水等致命性并发症，有关资料统计首次大出血死亡率28.7%～60%，曲张静脉一旦发生出血，短时间内再出血机会很大，再出血死亡率明显增高[2]。我们认为对有明确门静脉高压症急性大出血的患者，先行非手术治疗，出血停止后待病情好转可择期手术，对出血量大且非手术治疗12～36 h无效但无严重手术禁忌症者应立即手术治疗。急诊手术应首选贲门周围血管离断术，该手术打击小，能达到即刻止血的目的，又能维持肝血流，对肝功能影响小，手术死亡率低，并发症率低，术后生存质量高，再出血率低，而且操作简单[3]。本组中20例选择急诊贲门周围血管离断加胃底黏膜下环扎术，近期止血率100％，手术死亡率5％。需要说明的是对急诊手术或近期有出血且全身情况(包括肝功能)相对较差者我们均选择了断流术。对已有一次出血者应积极手术治疗，不宜等待再次出血时手术。

    对于预防性手术，国内外学者历来比较谨慎，有的甚至持否定态度，原因是手术对肝脏的功能本身无益，即使有食管胃底静脉曲张，也不是所有的患者都发生出血[4]。前瞻性的研究表明，超过90％的肝 硬化患者会出现食管静脉曲张，其中30％会发生出血[5]。进一步的研究表明，当门静脉压力梯度超过10 mmHg时静脉曲张便可出现，超过12 mmHg时就有出血的可能，通常再出血的阈值为门静脉压力梯度超过16 mmHg[6]。肝功能的严重程度、曲张静脉的大小及红色症对出血风险有重要预测作用[7]。我们对吞钡X线检查发现静脉重度曲张或串珠样改变，内镜检查静脉曲张程度Ⅲ～Ⅳ级或出现红色症，B超发现门静脉主干直径大于16 mm者进行预防性手术。对肝功能A-B级者选择门腔分流或联合手术（共13例），对肝功能B-C级者选择断流术（共21例），无近期手术死亡及肝性脑病发生，随访1～6年分流及联合手术组无再出血，断流组再出血率10％。随着现代检测水平的提高，对指征较强的病例主张实施预防性手术的学者逐渐增多。

    目前肝移植技术已走向成熟阶段，肝移植已成为外科治疗终末期肝病的最佳方法，既置换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复正常，存活率已超过70%，从而也使争论多年的断流、分流手术逊色不少。我院自2001年10月至2005年10月间共为10例肝硬化门静脉高压症患者实施肝移植手术，其中5例在等待供肝过程中成功应用人工肝系统。术后1例发生肝性脑病，1例发生胆道感染。随访至今存活8例。但在现阶段因供肝缺乏、终生服用免疫抑制剂及经济因素等限制，肝移植只为极少数患者所接受。

    综上所述，对严重脾功能亢进的肝硬化患者，若无食管静脉曲张及出血史可行单纯脾切除术，但术后需密切随访，因有部分患者可能发生静脉曲张并进一步发生出血；若有近期出血或急性出血保守治疗无效、肝功能Child B-C级者选择脾切除加断流手术；凡肝功能正常或轻度受损(Child A-B级)者作门体分流或联合手术而不选择肝移植，这与国外的报道相一致[8]，我们推荐脾肾分流联合手术，因门腔分流术会给将来可能的肝移植术增加困难。对肝功能差者可选择肝移植，人工肝系统可作为肝移植的术前准备。断流、分流手术及肝移植使门静脉高压症患者的近、远期疗效有了更大的进展。 

【参考文献】[1] Henderson JM， Barness DS， Geisinger MA. Portal hypertention [J]. Curr Ppobl Surg，1998，35(5)：379-452.

[2] 冷希圣. 如何看待门静脉高压症上消化道大出血的急诊手术[J]. 中国实用外科杂志，2000，20(8)：463－464.

[3] 周戎二，周蒙滔. 门脉高压症所致上消化道再出血的临床处理[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16（1）：63－64.

[4] 谭毓铨. 门静脉高压症的治疗策略[J]. 中华肝胆外科杂志，2000，6(5)：327－329.

[5] Grace ND. Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary toportal hypertension[J]. Am J Gastroenterol，1997，92(7)：1081-1091.

[6] 许戈良. 现代门脉高压症处理中几个值得注意的问题[J]. 消化外科，2002，1(1)：7－9.

[7] DN Samonakis， C K Triantos， U Thalheimer， et al. Management of portal hypertension[J]. Postgrad Med J，2004，80(949)：634-641.