基层医院腹腔镜胆囊切除胆道损伤分析
发表时间：2010-03-17 浏览次数：564次
作者：王震 岩尖 作者单位：云南省西双版纳州医院 普外科，景洪 666100 【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 胆道损伤 并发症
随着腹腔镜技术在基层医院的广泛开展、应用，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）胆道损伤这一常见而又严重并发症是基层医师应重视的问题。现总结我院2000年~2006年收治8例胆道损伤病例，将其损伤因素及预防的体会报告如下。
1 资料和方法
本组8例中，男5例，女3例，年龄20~56岁。慢性结石性胆囊炎3例，急性结石性胆囊炎3例，胆囊颈结石嵌顿2例。胆道损伤本院3例，外院转入5例。其中，胆总管钛夹不全性夹闭1例，胆总管侧壁损伤6例，处理方法：8例中，术中发现2例中转开腹，1例行胆管修补T管支架引流，另1例缺损大无法修补而行胆管空肠Roux-Y吻合。1例手术后黄疸，经磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）证实胆总管梗阻于术后第14天剖探取出夹闭胆管钛夹T管引流术。1例术后5 d出现感染中毒性休克，手术探查为胆囊管残端钛夹脱落而行T管引流、腹腔引流术。其余4例术后胆漏（每日＞100 ml）及腹膜炎，均行剖探、 T管支架引流术。
2 结果
本组死亡1例，术后第5天外院转入，为胆囊管残端钛夹脱落胆漏致感染中毒性休克、多器官功能衰竭死亡。1例胆管壁修复T管支架引流术后发生远期胆管狭窄，再次行胆管空肠Roux-Y吻合术，治愈。其余病例均手术后8~12个月拔除支架管，恢复良好，随访1~5年，无不适症状。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆道损伤原因 （1）手术者没有通过规范的腹腔镜培训技术，对腹腔镜胆囊切除术重要性认识不足。（2）经验不足[1]，术者、助手缺乏协调配合，特别是术中遇有出血等情况，盲目处理极易造成胆管损伤。（3）术中胆囊三角区（Calot三角）电凝止血，电凝电切分离或离断胆囊管等可造成热力或热效应损伤。（4）胆囊及其周围的局部因素。如胆囊三角区炎性粘连、组织水肿、胆囊管结石嵌顿等。（5）术中对中转开腹危险因素[2]掌握不够严谨。
3.2 胆道损伤的预防 （1）应重视腹腔镜胆囊切除技术的学习曲线过程，加强技术训练。（2）认真做好手术难度的术前评估。包括病史采集，有无腹部手术史，影像学下胆囊形态及结石情况等，便于指导手术。（3）充分显露术野，重视胆囊三角区（Calot三角）的解剖。采用Calot三角腹侧和背侧解剖相结合方法使Calot三角空虚，确认“唯一管道征”[3]再上钛夹剪断胆囊管，切忌电切，以防灼烧的残端坏死脱落，发生胆漏。（4）慎重选择中转开腹指征。若Calot三角粘连致密无法分离或术中出现大出血等情况，不应盲目追求微创治疗，应果断中转手术。（5）认识胆道造影在LC中是减少胆道损伤的重要方法[4]，其不仅可以避免损伤胆管，而且还可了解胆管其他病变。（6）胆囊切除后创面置入干净小沙条观察有无异常染色。亦可帮助判断术中有无胆漏可能，同时检查切除胆囊标本有无异常管道从胆囊发出或位于胆囊外。
【参考文献】[1] 黄良民. 腹腔镜胆道损伤因素及预防的体会[J]. 浙江创伤外科，2005，10（4）：307.
[2] 周振旭，郑晓风，蒋飞照，等. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹的相关危险因素研究[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16（4）：320-321.
[3] 孟智渊，韩峰. 腹腔镜胆道损伤因素及预防[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18（3）：180.
[4] 李宁，除涛，吴可人，等. 术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17（3）：215-216.
