腹腔镜逆行胆囊切除术30例临床分析
发表时间：2010-03-23 浏览次数：601次
作者：宋洪亮 作者单位：温州市第二人民医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325000 【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 逆行 适应证
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有疼痛轻、切口小、疤痕小及恢复快等微创特点，已被外科学界和患者广泛接受。多年来LC以胆囊顺行切除法为主流方法，为了拓宽LC的应用范围，借鉴逆行开腹切除胆囊的经验，对一些复杂困难的胆囊切除患者进行逆行LC术，越来越显示出其避免损伤胆道的优越性，受到腹腔镜专科医生的重视。2002年1月至2007年4月间我们共施行LC 2 560例，用腹腔镜逆行胆囊切除法治疗胆囊结石胆囊炎30例，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共30例胆囊结石患者，男12例，女18例；年龄21~75 岁。Mirizzi综合征4例；萎缩性胆囊炎10例；胆囊结石并急性胆囊炎11例；胆囊结石合并胃手术史5例。合并糖尿病6例。
1.2 手术方法 手术前准备同常规开腹手术，选择气管插管全身麻醉，手术人工气腹压设定为12～14 mmHg。脐部置观察孔，另外做操作孔及辅助操作孔3个，均于术毕直视下拔除。全部使用超声刀进行操作，使用美国强生公司生产超声止血刀，工作频率为55.5 kHz，刀头振动幅度为50～100 μm。
1.3 手术步骤 暴露胆囊、胆囊壶腹与胆囊管交界部：①反复发作的慢性胆囊炎常须分离胆囊与大网膜等周围粘连，粘连带内无大的血管，用锐利的刀头及快速档切割，如果粘连带内有比较粗的血管，则使用比较钝的刀头及慢速档切割。分离时要保持粘连带在切割时有一定的张力，并注意勿损伤十二指肠。②解剖Calot三角。牵引暴露胆囊壶腹与胆囊管交界部，用快速档切开该处浆膜，争取暴露胆囊管与胆囊动脉，未能暴露者暂不处理胆囊动脉。分离切割时要尽量靠近胆囊侧操作。胆囊动脉如小于3 mm，或胆囊动脉解剖不清楚时则直接用比较钝的刀头及慢速档切断胆囊动脉或靠近胆囊侧系膜组织。③用抓钳提起肝脏边缘，用另一把钳牵引胆囊底，使剥离面保持一定张力，自胆囊底开始紧贴胆囊分离胆囊床间隙。剥离超过胆囊壶腹后，顺胆囊管找到胆总管，结扎切断胆囊管，直视下取出胆囊。
2 结果
30例均成功完成LC术，无中转开腹。手术时间35～135 min，平均60 min。14例经右上腹戳孔放置腹腔引流管，2～3 d后拔除。术后住院3～6 d，平均4.5 d。无肝外胆管损伤、胆漏、大出血及腹腔感染等并发症发生。术后2～4周内随访时B超复查提示上腹部未见积液，肝内外胆道均无异常。
3 讨论
LC己成为胆囊良性疾病手术的金标准，随着开展单位和手术例数的增多，不断有肝外胆道并发症的报道，胆管横断损伤较多[1]，是中转开腹手术的最主要原因，严重威胁患者的安全。1993年Deziel等[2]调查了美国4 292所医院77 604例LC，肝外胆管损伤率达0.6％。1998年MacFadyen等[3]综合40篇文献114 005例LC，肝外胆管损伤率为0.5％。尽管国内各家报道也有所不同[4-6]，刘永雄指出到目前为止LC术中胆道损伤率至少在0.32％以上[7]。其中胆道错认损伤中，胆囊管变异发生率约14%左右[8]，而病理性解剖变异更是复杂多变，多由炎症粘连所致，常见于急性胆囊炎、胆囊坏疽穿孔、门脉高压症、胆囊萎缩纤维化及Mirizzi综合征等，这些变异极易引起解剖误判。
LC操作的重点之一是分离胆囊管，准确辨认胆囊管是手术的要点，是避免胆道错认损伤的重要手段。目前国内腹腔镜术中胆道造影施行的医疗单位较少，造成胆道错认损伤可能性增大。术中各胆管位置清楚辨认的其他手段较不可靠，易造成意外损伤的机会加大，而且往往术中未能及时发现，得到及时正确处理的机会减少。借鉴成熟的开腹胆囊切除经验，防止胆囊管变异和胆囊管、胆总管、肝总管三管关系不清时可能造成的副损伤，最佳的处理方法是行胆囊逆行切除，即不先切断胆囊管，而先自胆囊底开始向胆囊管方向游离胆囊，最后辨清单一胆囊管与胆囊哈氏袋相连，再汇入胆总管(或右肝管等)，再结扎切断胆囊管。随着LC专科医生的操作熟练程度和水平的提高，超声刀等新型器械的应用，腹腔镜胆囊逆行切除不再是难以实现的操作。
腹腔镜胆囊逆行切除术的适应证：①主要适用于胆囊三角解剖结构不清者。②胆囊急性炎症，三角充血水肿，分离易出血，结构不清。③胆囊充满型结石并萎缩，胆囊壶腹与胆囊管的分界不清。④三角的多量脂肪组织堆积且脂肪纤维化致胆囊管分离困难。⑤胆囊管或胆囊与肝总管粘连紧密或并行。⑥胆囊管过短致分离困难。⑦上腹部手术致使胆囊及其周围结构解剖不清。⑧其他原因致顺行胆囊切除术可能导致胆管损伤等严重并发症。
术中如发现各种原因导致Calot三角解剖有困难，腹腔镜胆囊逆行切除术是切实可行的方法，及时采取逆行或顺逆结合法，均能得到妥善的处理，有效防止意外的损伤。同时在器械使用上，使用超声刀进行操作，因超声刀对周围组织的损伤小，具有精确的切割作用，止血彻底，少烟少焦痂使手术视野更清晰。较易实现紧贴胆囊壁逆行将胆囊自胆囊床剥离，可清楚显示三管一壶腹结构，胆囊完全游离后可较方便使用圈套器套扎或丝线结扎的方法处理胆囊管，可不使用金属钛夹，避免了胆道错认损伤的可能性。但此举也有可能增加胆囊小结石或泥沙结石进入胆总管机会。本组无一例中转开腹，无肝外胆管损伤，术后近期B超复查，肝外胆道均无异常发现。我们认为，对Calot三角严重粘连三管分辨不清病例，腹腔镜胆囊逆行切除术有其独到的防止肝外胆管损伤的作用，降低中转开腹手术率，易掌握、更安全，值得推广应用。
【参考文献】[1] 周正东，陈训如，毛静熙，等. 腹腔镜肝外胆管损伤的防治[J]. 中国内镜杂志，2002，8(9)：4.
[2] Deziel DJ， Millikan KW， Economou SG， et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy：A national survey of 4，292 hospitals and an analysis of 77，604 cases[J]. Am J Surg，1993，165(1)：9-14.
[3] MacFadyen BV Jr， Vecchio R， Ricardo AE， et al. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience[J]. Surg Endosc，1998，12(4)：315-321.
[4] 李立波，李君达，蔡秀军，等. 影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素[J]. 中华普通外科杂志，2003，18（5）：263-265.
[5] 雷海录，张康泰，陈勇，等. 单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J]. 中华肝胆外科杂志，2003，9（2）：79-81.
[6] 刘国礼. 我国腹腔镜外科的现状156820例腹腔镜手术综合报告[J]. 中华普通外科杂志，2001，16（9）：562-564.
[7] 刘永雄. “小”手术，大学问——谈作好胆囊切除术[J]. 中国普通外科杂志，2002，11（10）：577-578.
[8] 黄志强. 胆管损伤：肝胆外科永久的议题[J]. 中华普通外科杂志，2001，16（6）：371-373.
