壶腹部周围癌176例诊治分析
发表时间：2010-03-19 浏览次数：548次
作者：朱沙俊 作者单位：南通大学附属医院普外科，肝胆外科研究所，江苏 南通 226001 【摘要】 目的 探讨壶腹周围癌的诊断方法和手术治疗以及术后并发症的防治。方法 对1995~2005年我院176 例壶腹周围癌患者的临床资料进行回顾性分析，其中胰头癌129例，壶腹部癌47例。结果 术前B超检查98例，阳性71例；CT检查138例，阳性113例；MRI检查75例，阳性62例；ERCP检查24例，阳性21例。行经典胰十二脂肠切除术（pancreatioduodenectomy，PD）37例，无手术死亡，并发症发生率26.7%;行保留幽门的胰十二脂肠切除术（pylorus preserving pancreatioduodenectomy，PPPD）33例，手术死亡1例，并发症发生率23.4％；姑息性手术85例;单纯剖腹探查21例。结论 早期诊断壶腹部周围癌至关重要，选择合适手术方式是壶腹周围癌的外科治疗关键，联合运用术前辅助检查手段可提高壶腹部周围癌的诊断准确率，手术技术的提高、加强围手术期处理可降低术后并发症的发生以及术后死亡率。
【关键词】 壶腹周围肿瘤 诊断 治疗
早期胰头癌和壶腹部癌的诊断较为困难，提高其诊断水平，是外科医师努力研究的方向。目前确诊的壶腹部周围癌多为进展期癌，部分病例癌肿又侵及周围血管，如门静脉、肝动脉等，因而切除率低、复发率高以及切除术后的并发症是目前需要解决的问题之一[1]。我们回顾性分析了1995～2005年我院收治的壶腹部周围癌资料，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组176例壶腹部周围癌患者男95例，女81例，男女比例1.77：1，平均年龄58.3岁，其中胰头癌129例，壶腹部癌47例。壶腹部癌中，壶腹癌 17例，十二指肠癌9例，胆总管下端癌21例。
1.2 临床表现 176例壶腹部周围癌患者中上腹痛和上腹饱胀不适136例（占77.2%），黄疸151例（占85.8％），消瘦乏力62例（占35.2％），腹泻或者便秘37例（占21%），恶心呕吐49例（占27.8%），上腹部包块71例（占40.3%），腹水25例（占14.2%），肠梗阻11例（占6%），伴腰背部放射痛53例（占30％）。
1.3 实验室及辅助检查 术前行B超检查98例，阳性71例；行CT检查138例，阳性113例；行MRI检查75例，阳性62例；行ERCP检查24例，阳性21例。
1.4 手术治疗 行经典胰十二脂肠切除术37例，无手术死亡;行保留幽门的胰十二脂肠切除术33例，手术死亡1例；姑息性手术85例，术后死亡5人;单纯剖腹探查21例。以术后30 d内死亡定义为手术死亡。术后并发症有胰瘘8 例，胆瘘11例，胃排空延迟21例，上消化道出血13例，其他6例。
2 结果
2.1 术前影像学检查壶腹周围癌B超，CT，MRI，ERCP阳性检出率分别为72.4%，81.9%，82.1%，87.5%，各种不同影像学方法检查与术后病理检查对照见表1。
2.2 手术方式 在176名壶腹部周围癌患者中，行经典胰十二脂肠切除术37例，行保留幽门的胰十二指肠切除术33例，姑息性手术85例，单纯剖腹探查21例，具体手术方式见表2。
2.3 治疗结果 本组中总的手术切除率为39.8%（70/176），总死亡率为3.4%（6/176）。胰十二指肠切除术手术死亡率为1.43%(1/70)，胰瘘8 例，胆瘘 11 例，胃排空延迟21 例，上消化道出血13例，其他9例。并发症与手术切除的关系见表3。
3 讨论
3.1 壶腹部周围癌的诊断 壶腹部周围癌的早期症状往往不典型，确诊的胰头癌多为进展期癌，部分病例癌肿又侵及周围血管如门静脉、肝动脉，肿瘤压迫胰管及其共同开口处，从而表现为无痛渐进性黄疸和不明原因的腰背部疼痛，此时的手术切除率低，治疗效果欠佳[2]。壶腹部周围癌的早期诊断主要依靠临床医生的警惕和经验并结合实验室和器械检查。因此对于年龄在50岁以上的患者有上消化道轻微症状，上腹痛和上腹饱胀不适，腰背部疼痛应警惕壶腹部周围癌的可能，要及时进行影像学检查，以期更多的患者得到早期诊断和治疗[3]。
B超检查可发现胆、胰管扩张，低回声区的肿瘤阳性率在80%以上。本组行B超检查98例，其中阳性71例，阳性率达72.4%。超声检查灵活简便，其可运用多种促使胆道及局部肿块显示的方法来了解梗阻部位。结合病史和临床表现，超声对壶腹部和胰腺肿瘤的诊断确实有很高的实用价值。
CT检查能确定直径≤2 cm的肿瘤，可以了解有无肝转移、胰腺周围脂肪层浸润、大血管旁淋巴结转移和血管是否侵犯等。螺旋CT 可以对壶腹部进行薄层多期CT 增强扫描，并且可分别完成壶腹部周围动静脉三维成像，由此进一步提高了壶腹部周围癌的早期CT诊断率及手术切除可行性判断的准确率。
ERCP 可以直视下观察十二指肠黏膜及乳头病变情况，并可取组织活检或收集胆、胰液行细胞学检查;插管造影可显示整个胆胰管形态，提供诊断信息。ERCP、MRI 是无创伤性影像技术，同时具有CT、胆道造影的作用，可得到完整、直观的胆、胰树的影像效果，不受梗阻部位的限制，现被列为首选的影像学检查方法和肿瘤的分期方法[4]。从本组资料来看，B超联合MRI或ERCP对于壶腹部周围癌的诊断率提高很多，若三者联合运用则诊断率可达99%。
3.2 合理地选择手术方式 PD的开展距今已有70年历史，其切除范围包括：切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和上段空肠。为了保证切除的彻底性，需同时清除相关淋巴结，切除后再将胰、胆和胃与空肠吻合。PPPD可减少胃切除术后并发症(如碱性返流性胃炎、倾倒综合征等) ，能改善患者术后营养的吸收和术后生活质量。Akhtark等[5]总结66例PPPD与同期87例PD的资料， 发现两组5年生存率在治疗壶腹部癌时差异无统计学意义，但对于Ⅲ期胰头癌，PD则优于PPPD(P<0.01)。Van Gulik等[6]连续施行了106例PPPD，经随访术后5年生存率与PD组相似，并发现决定胰头癌预后的关键因素是区域淋巴结转移及腹膜后十二指肠切缘浸润阳性，而与是否保留幽门无关，故认为对于壶腹周围癌，只要十二指肠切缘浸润阴性且血供良好，均可采用PPPD。根据本组资料，PPPD组与PD组术后早期并发症无明显不同， 其防治方法也相似。由于壶腹部癌确切诊断还有赖于术中的探查和病理活检，诊断明确后才决定最终手术方式、切除范围。
3.3 并发症的防治及围手术期的处理 胰瘘一旦发生，处理不当死亡率极高[7]。对于术后早期胰瘘，量较大者，应毫不犹豫再次手术。宜行胰肠吻合口修补，必要时拆除原吻合口，重新作黏膜对黏膜吻合，内置短支撑管，术后应用生长抑素等抑制胰腺分泌，加强抗感染、营养支持治疗等[8]。近年来我院胰瘘的发生较之前大为减少，一方面是本身对于手术掌握的熟练程度，手术技巧本身得到了提高，另一方面是对于手术后并发症和围手术期工作的重视。本组资料中8名胰瘘患者经充分引流、禁食、抗感染、TPN、善宁抑制胰液分泌等保守治疗均得到治愈。胃排空延迟多见于保留幽门的胰十二指肠切除术。术后一旦出现胃排空延迟，应寻找是否存在胰瘘、腹腔感染、吻合口狭窄及内疝等并发症，排除器质性原因后，则按功能性胃无张力治疗[9]。PD术后上消化道出血多为应激性溃疡出血或胃肠、胆肠、胰肠吻合口出血[10]。
总之，要真正提高胰头壶腹部周围癌的手术治愈率和术后生存质量，其关键在于早期诊断、围手术期工作的良好处理、手术方式的正确选择以及精湛的手术技术。
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