14例巨大肝海绵状血管瘤的手术治疗
发表时间：2010-03-19 浏览次数：533次
作者：周海军 作者单位：嘉兴市中医院 外科，浙江 嘉兴 314001 【关键词】 肝肿瘤 海绵状血管瘤 外科手术
肝脏海绵状血管瘤（hepatic cavernous hemangioma，HCH）是最常见的良性肝脏占位性病变之一。随着近年来彩超、CT的普及，其诊断率明显提高。我院肝胆外科近5年来手术治疗肝脏巨大海绵状血管瘤14例，疗效良好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年1月至2006年12月间收治巨大肝脏海绵状血管瘤14例，均施行手术治疗。其中男性5例，女性9例；年龄为35~63岁，平均为47.2岁；14例中有5例平时无临床症状，为体检发现，其余9例均存在不同程度的上腹部胀痛不适或进食后饱胀感。
术前根据彩超、CT或MRI均确诊为HCH。14例患者中有1例合并胆囊结石、胆总管结石，1例伴有巨大肝囊肿。病灶直径在6~16 cm之间，其中大于10 cm 8例。病灶位于右肝10例，左肝4例，均为单发病灶。
1.2 手术方法 全部病例均采用气管插管全麻。取左臂平伸，右臂悬吊平卧或右背垫高30°~60°位，肿块位于右肝叶者采用右肋缘下斜切口，位于左叶者采用上腹部弧形或“屋顶”形切口，进腹后于右侧安放悬吊肝拉钩，常规游离切断肝圆、镰状韧带，然后依肿块位置游离切断左或右侧三角及冠状韧带，充分游离左或右肝。用乳胶引流管环绕肝十二指肠韧带预置肝门阻断带，托出肝叶充分显露肿块，测量肿块大小。沿肿块边缘切开肝包膜，应用PMOD多功能解剖器采用刮吸法沿肿块包膜逐步剥下肿块，证实无活动性出血或渗胆汁，Dexion肝缝线间断缝合肝创面，缝合口涂以生物蛋白胶，其中4例由于肝创面较大，缝合后估计张力大，予彻底止血，查无渗胆汁，仅于创面内涂以生物蛋白胶。合并胆石症者同时行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术；合并肝囊肿者同时予去顶减压术。常规于膈下、肝下放置乳胶管引流。
1.3 结果 全部病例均痊愈出院，无手术死亡。未发生术中大出血及术后胆漏，有2例并发右侧胸腔少量积液，1例切口脂肪液化。所有腹腔引流均在术后3 d内拔除。术后均获随访，随访时间最短半年，最长已5年。有症状的9例患者中，6例症状缓解，3例症状有所减轻。所有病例未发现复发情况。
2 讨论
肝脏海绵状血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，其发病率在0.7%~7.0%，女性较男性多见[1]，本组患者中男女之比例为1：1.8。由于现代影像学技术的发展，临床上发现并诊断的HCH患者有增多趋势。目前多数学者主张对直径≥5 cm，不能排除恶性肿瘤或已经出现临床症状的肝海绵状血管瘤进行治疗，其治疗方法有多种包括肝叶切除术、血管瘤剥除术、肝动脉结扎术、肝动脉介入栓塞术及肝脏移植等。本组资料应用PMOD多功能解剖器采用包膜外剥离法切除肝脏海绵状血管瘤[1]，取得满意疗效。我们体会到，其手术适应证应遵循国内朱化刚等[3]提出的：①HCH最大径大于5 cm并有明显的临床症状。②不能除外肝脏或腹腔内恶性肿瘤。③同时需手术处理的腹腔并存疾病（如胆石症）等以外，笔者还认为对所谓有症状的HCH，术前应做胃十二指肠镜等检查，以排除胃、十二指肠等疾病引起的类似症状，要确定临床症状为HCH所致。对于肿块大于5 cm的HCH患者如肿块位置深在紧贴肝门大血管、胆管，手术风险极大者我们认为可作适当随访，是否手术应慎重，而肿块位于肝脏边缘者手术指征可适当放宽，以消除患者的后顾之忧。
另外，手术操作过程中，我们认为需要选择恰当体位、手术切口，悬吊肝拉钩的放置有利于手术野的暴露。要足够游离韧带，一定要争取在脏器间少血管区进行，以减少出血并充分游离肝脏，以便托出肝脏使操作更为方便安全。主刀者左手握持肝脏，可增加肿块的显露及控制出血。值得一提的是，在操作过程中，肝血管瘤剥除术必须确立血管瘤的边界，一定要沿着肿瘤包膜与正常肝组织之间的间隙进行分离，在分离过程中，应避免钝性分离[4]以免撕破薄弱的侧支血管，造成难以控制的大出血，增加手术难度，我们应用PMOD解剖器，采用刮吸法沿肿块包膜逐步分离结扎、切断或电凝每一支入瘤静脉，术野清晰，出血少。尤其对肿块靠近肝门者可有效避免肝门处重要结构的损伤。采用此法我们未发生术中大出血及术后胆漏，最大限度地保全了正常肝组织，且复发的可能性很小。
总之，我们认为限于肝脏手术风险较大，对于缺乏明显手术指征的HCH确诊患者可随访观察，定期复查彩超。对于有明确手术指征者可采用刮吸法包膜外剥离术，其具有肝损伤度小、出血量少、并发症发生率低及手术相对安全之优点，适合于在广大基层医院采用。随着外科技术及手术技巧的提高，绝大多数肝海绵状血管瘤可被安全、完整地切除。手术切除已成为治疗肝海绵状血管瘤的首选方法[5]。
【参考文献】[1] Gandolfil， Leop， Solmil， et al. Natural history of hepatic haemangiomas：clinical and ultrasound study[J]. Gut，1991，32(6)：677.
[2] 黄晓强. 肝海绵状血管瘤介入治疗的并发症[J]. 中国实用外科杂志，2002，22（7）：394-395.
[3] 朱化刚，耿小平，许伦兵，等. 肝海绵状血管瘤的手术指征和手术方法选择[J]. 中国实用外科杂志，2002，22（6）：343-344.
[4] 蒋进发，易继林，刘恩宇，等. 肝海绵状血管瘤钝性剥除术在临床上的应用[J]. 肝胆外科杂志，2005，13（2）：106-108.
[5] 荆良，周伟平，吴孟超. 肝海绵状血管瘤的治疗进展[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18（2）：122-123，126.
