胰腺囊性肿瘤的诊断和治疗

作者：王维    作者单位：上海交通大学附属第六人民医院 外科，上海 20023     【摘要】  目的 探讨胰腺囊性肿瘤的诊断和治疗。方法 回顾性分析22例胰腺囊性肿瘤的临床资料。男8例，女14例。14例（63.3%）为胰腺囊腺瘤(浆液性6例、黏液性8例)，8例（36.3%）为胰腺囊腺癌，两者之比为1.7：1。肿瘤位于胰腺头部6例（27.2%），胰腺体尾部12例（54.5%），胰腺尾部4例（18.1%）。行胰腺肿瘤局部切除术 1例，胰腺体尾部切除术14例，胰头十二指肠切除术3例，胰腺中段切除术2例，囊肿-空肠Roux-Y吻合术 1例，T管架桥胆-肠内引流术1例。结果 随访10~15年，8例囊腺瘤切除术后全部无瘤生存，囊腺癌切除术后1年存活率为100%，3年存活率为87.5%，5年存活率为50%。结论 只要患者无手术禁忌，应主张手术切除为妥。胰腺囊腺癌的恶性程度较低，根治性切除术预后良好。

    【关键词】  胰腺 囊性肿瘤 诊断 治疗

    Diagnosis and treatment of pancreatic cystic tumor

    WANG Wei， ZHENG Qi， LIN Qingtian. Department of General Surgery， Shanghai Sixth People Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200233

    Abstract   Objective  To explore the diagnosis and treatment of pancreatic cystic tumor. Methods  The clinical data of pancreatic cystic tumor were analyzed respectively in 22 cases. They were male in 8 cases and female in 14. Pancreatic cystoadenoma was in 14 cases (63.3%) and pancreatic cystoadenocarcinoma in 8(36.3%). It was 1.7：1 between two groups. Tumor at the head of pancreas was 6 cases (27.2%)， at body-tail 12 (54.5%)， at tail 4 (18.1%). Local resection was performed in one case， pancreatic body-tailectomy in 14， pancreatoduodenectomy in 3， central pancreatectomy in 2 cases. Cystojejunostomy was performed in 1 and choledochojejunostomy bridge through “T” tube in 1 case. Results  Follow-up for 10~15 years， all 8 pancreatic cystoadenomas are alive， post-cystoadenocarcinomectomy survival for 1 year is 100%， for 3 years 87.5%， for five years 50%. Conclusion  Pancreatic cystic adenocarcinoma is low malignant potential tumors， radical resection of tumors can obtain good prognosis.

    Key words   pancreas； cystic tumor； diagnosis； therapy 胰腺囊肿性肿瘤是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤性病变，我院自1979~2006年治疗胰腺囊肿性肿瘤22例，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组22例中，男8例，女14例；年龄48~69岁。胰腺囊腺瘤14例（63.6%），其中6例为浆液性、8例为黏液性，胰腺黏液性囊腺癌8例（36.3%）。肿瘤位于胰腺头部6例(27.2%)，胰腺体尾部12例(54.5%)，胰腺尾部4例(18.1%)。肿瘤最大直径15 cm，位于胰腺体尾部，为黏液性囊腺瘤；最小2.5 cm，为胰腺头部囊腺癌。

    1.2  临床表现  2例胰体尾部肿瘤和3例胰尾部肿瘤在体检或为其他疾病就诊时被B超发现；17例（77.2%）上腹不适隐痛与腰背酸痛，4例胰体尾肿瘤上腹可扪及圆形或椭圆形肿块，无或轻压痛； 6例胰头部肿瘤中2例（33.3%）出现阻塞性黄疸。

    1.3  影像检查  2例因上腹不适，行胃肠钡餐检查发现胃大弯后壁有小压迹。全组均作B超和CT扫描证实胰腺囊实性肿块。

    1.4  检验测定  血清淀粉酶、CEA 均正常，8例囊腺癌中仅3例（37%）CA19-9值升高。

    1.5  治疗结果  1例胰腺囊腺瘤施行连同部分胰腺组织的肿瘤局部切除术；11例胰体尾部肿瘤和3例胰尾部肿瘤均施行胰体尾部连同脾脏切除术；1例胰体尾部囊腺瘤，因肿瘤巨大13 cm，周围关系复杂未能施行切除，仅作囊肿-空肠Roux-Y吻合术；3例胰头部肿瘤施行胰头十二指肠切除Child吻合术；1例巨大胰头囊腺癌仅作T管架桥胆-肠内引流术；2例施行胰腺颈体中段切除，远段胰腺-空肠端端套入吻合及空肠Roux-Y吻合术。全组无并发症与死亡。随访10~15年，14例囊腺瘤均无瘤存活；8例囊腺癌均存活1年，7例存活3年，4例存活5年。

    2  讨论

    2.1  诊断

    2.1.1  临床症状  早期无不适症状，随着肿瘤增大才出现临床症状；首先是上腹不适和持续隐痛，餐后可因囊内压增加而加重，胰体尾部肿瘤还可引起腰背部酸痛不适；此外还会有胃纳差、恶心、呕吐、消化不良等消化道症状，常被误诊为胃病或胆道疾病。其次是胰体尾部肿瘤增大到一定程度可在上腹部扪到圆形或横向椭圆形肿块，无或轻度压痛。再者胰头肿瘤可因胆管受压引起阻塞性黄疸，本组6例胰头部肿瘤有2例因肿瘤稍大而发生黄疸。还有可因巨大肿瘤压迫胃、十二指肠、横结肠等周围脏器而发生胃肠道部分性梗阻症状，偶可因肿瘤浸润胃肠道引起消化道出血。少数胰腺体尾囊性肿瘤可压迫脾静脉，引起左半区门静脉高压症，出现脾脏肿大或有食管静脉曲张、腹水。10%左右的病例可能发生糖尿病。若肿瘤囊内出血或感染时，则囊肿迅速增大伴腹痛；若囊肿破裂则可出现腹膜炎症状。

    2.1.2  影像特征  ?譹?訛B超是目前最常用的检查方法，本组22例均做B超，可探得肿块部位、大小、形态以及与周围脏器的关系，并可显示囊肿和囊内情况。浆液性囊腺瘤多表现为肿瘤内多个小囊性的混合性囊实性改变；黏液性囊腺瘤则多表现为单房或多囊结构的大囊性的囊实性肿瘤，在囊壁上可见乳头状赘生物，突出者恶性的可能性较大。?譺?訛CT也是全组必做的检查，浆液性囊腺瘤在平扫和增强片上可显示界限清楚、边缘光滑的圆形或分叶状低密度肿瘤，内有多个小囊性改变。黏液性囊腺瘤则为单个或多个大囊性改变，若囊壁厚薄不均、囊内见结节性乳头状突起、囊壁或囊内钙化灶则提示有恶性可能。?譻?訛必要时可作MRI扫描[1-2]，浆液性囊腺瘤显示在T1加权片上为均质低密度的，在T2加权片上为高密度的边缘清晰而光滑的肿瘤影。黏液囊腺瘤和囊腺癌则显示为圆或椭圆形肿块，内见有分隔和乳头状赘生物突起。?譼?訛近数年来内镜超声检查[3]可进一步仔细观察病变的详细情况；浆液性囊腺瘤显示为蜂窝状分隔的囊性病变，黏液性囊腺瘤则更多显示有囊壁的结节性突出影像。?譽?訛ERCP检查[4]则可见到大多数囊性肿瘤与主胰管不通，或见有胰管受压、推移、扭曲、狭窄和狭窄后扩张等表现。一般不必做此项检查，以免发生胰腺炎的危险。?譾?訛选择性血管造影在浆液性囊肿可见肿瘤有丰富的血管网和滋养动脉和引流静脉影，瘤体染色均匀；黏液性囊肿则显示出周围有血管包绕的无血管性、瘤体染色淡的肿块，静脉移位、受压等现象。

    2.1.3  实验室检查  一般常作血清CEA和CA19-9检查均在正常范围，本组仅有1/3囊腺癌病例血CA19-9为阳性。

    2.1.4  鉴别诊断  囊性肿瘤可来自胰外邻近脏器，如肝左外叶、小网膜囊、胃后壁或肾上腺、后腹膜等，均应给予鉴别。若为胰腺本身病变则应与胰腺假性囊肿鉴别：?譹?訛后者多继发于急性胰腺炎和胰腺损伤而多见于青、壮年男性，肿瘤性囊肿则无此病史而女性年长者多见。?譺?訛后者在急性期有50%～75%病例血清淀粉酶上升，囊性肿瘤则为正常。?譻?訛后者在B超和CT显示为单纯性囊状病变伴胰腺和胰周的炎症表现，而囊性肿瘤则可见到囊内有分隔状小腔形成或显示出囊实性肿块。?譼?訛若作血管造影或彩色多普勒超声，可见到肿瘤周围血供丰富，假性囊肿则无此现象。?譽?訛若作ERCP可见50%以上胰管与假性囊肿相通，肿瘤性囊肿则显示胰管被压迫、阻塞。但术前要区别胰腺浆液性或黏液性肿瘤性囊肿十分困难，最后需经剖腹探查才能明确诊断。故应强调在术中必须切数小块有疑问的囊壁送作冰冻病理切片，以明确其良性或恶性。本组有1例第一次手术时误诊为胰腺假性囊肿未作活检而施行内引流术，半年后因囊壁破溃再手术冰冻活检才确诊为囊腺癌，误诊率为4.5%，应引以为戒。

    2.2  治疗  胰腺囊肿性肿瘤对放射和化疗均不敏感，故一经诊断即应采取手术治疗，按不同部位和不同情况作出术式选择。?譹?訛肿瘤生长向外突出，其基底不宽不深可施行连同部分胰腺的局部切除术。?譺?訛胰体尾部或尾部肿瘤均施行包括脾脏在内的胰体尾部切除术。?譻?訛肿瘤位于胰头则行胰十二指肠切除，Child消化道重建术。?譼?訛对胰腺颈、体部良性和低度恶性趋势的肿瘤施行胰腺中段切除术[5-6]。?譽?訛若胰头肿瘤巨大或与周围组织浸润而未能切除时只能作姑息性T管胆-肠架桥内引流术。虽然浆液性囊腺瘤多为良性可先作临床观察；但是也有3%[7]的恶性可能，故患者无手术禁忌，而且肿瘤大于3 cm者，还是主张手术切除为妥。黏液性囊腺瘤因其恶变率极高或已是恶性，应该积极施行切除手术[8]。胰腺囊腺癌的恶性程度较低而手术切除率较高（可达70%~80%），预后较好，据多家报道5年存活率可达到42%[3]、60%[9]和63%[10]，其疗效远较胰腺实体癌为佳。即使对复发病例，有条件者还可再次手术切除并取得满意效果。本组囊腺瘤切除术后全部无瘤生存，囊腺癌切除术后1年存活率为100%，3年存活率87.5%，5年存活率为50%。

【参考文献】[1] Lopez-Hanninen E， Pech M， Ricke J， et al. Magnetic resonance imaging in the assessment of cystic pancreatic lesions： differentiation of benign and malignant lesion status[J]. Acta Radiol，2006，47(2)：121-129.

[2] Dani R， Cundart AM， Nogueira CE， et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography in cystic lesions of the pancreas[J]. Pancreas，2000，20(3)：313-318.

[3] Michael H， Gress F. Diagnosis of cystic neoplasms with endoscopic ultrasound[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am，2002，12(4)：719-733.

[4] Telford JJ， Carr Locke DL. The role of ERCP and pancreatoscopy in cystic and intraductal tumors[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am，2002，12(4)：747-757.

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[6] Christien JD， Kim AW， Golshan MA， et al. Central pancreactomy for the resection of benign or low malignant potential neoplasm[J]. World J Surg，2003，27(5)：595-598.

[7] 钟守先，李冬晶，薛常青. 胰腺囊性肿瘤20例分析[J]. 实用外科学杂志，1992，12(12)：637.

[8] 陈洁. 积极切除胰腺囊性肿瘤的观点[J]. 国外医学·外科学分册，2000，27(3)：185-186.