104例胆源性急性胰腺炎手术治疗时机探讨
发表时间：2010-03-17 浏览次数：584次
作者：王建良 作者单位：通州市中医院 普外科，江苏 南通 226300 【摘要】 目的 探讨胆源性急性胰腺炎的诊断和手术时机。方法 2004年6月至2006年12月间收治胆源性急性胰腺炎104例，根据有无胆道梗阻及轻重程度分为4类：轻症非梗阻型、轻症梗阻型、重症非梗阻型、重症梗阻型，对其临床治疗结果进行回顾性分析和总结。结果 轻症非梗阻型35例，轻症梗阻型22例、重症非梗阻型20例、重症梗阻型27例。轻症非梗阻型或轻症梗阻型胰腺炎早期手术与延期手术在并发症的发生率、平均住院日、死亡率上差异无统计学意义(P>0.05)；对重症非梗阻型和重症梗阻型胰腺炎而言，早期手术并发症的发生率高、平均住院日长，与延期手术比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但重症梗阻型胰腺炎早期手术死亡率明显低于延期手术(P<0.05)。结论 手术时机对胆源性急性胰腺炎患者的预后有重大影响，早期宜行保守治疗，根据患者个体情况选择适当时机进行手术治疗是减少并发症、提高治愈率的关键。
【关键词】 胆源性胰腺炎 胆道梗阻 手术时机
Analysis of operative opportunity of biliary acute pancretitis in 104 cases WANG Jianliang*， KONG Lei， HAN Feng， et al. * Department of General Surgery， Tongzhou Traditional Chinese Hospital， Nantong 226300
Abstract Objective To investigate the diagnosis and operative opportunity of biliary acute pancreatitis. Methods From June 2004 to December 2006， 104 cases of biliary acute pancreatitis admitted to our hospital were studied. According to obstruction or unobstruction of biliary tract and severity of acute pancreatisis， these cases were divided into four types： mild acute obstructive or unobstructive biliary pancreatitis and severe acute obstructive or unobstructive biliary pancreatitis. Results Of them， 35 cases were diagnosed mild acute unobstructive biliary pancreatitis， 22 cases mild acute obstructive biliary pancreatitis， 20 cases severe acute unobstructive biliary pancreatitis and 27 cases severe acute obstructive biliary pancreatitis. There was no statistical difference in the complication， average hospitalized day and mortality between early operation group and lately operation group (P>0.05) in the mild acute unobstructive biliary pancreatitis or obstructive biliary pancreatitis. There was significantly statistical difference in the complication and average hospital day between early operation group and lately operation group (P<0.05) in the severe acute unobstructive biliary pancreatitis or obstructive biliary pancreatitis， but there was lower mortality in the early operative group with severe acute obstructive pancreatitis (P<0.05). Conclusion Operative opportunity is very important for the prognosis of biliary acute pancreatitis. Reasonable conservative treatment can be adopted for the early phase of biliary acute pancreatitis. The key to reduce complication and improve cure rate is to determine the proper operative opportunity according to the individual patient’s condition.
Key words acute necrosis pancreatitis； biliary obstruction； operation opportunity 在我国，急性胆源性胰腺炎是急性胰腺炎中最常见的一种类型，急性胰腺炎的诊治规范已被广泛接受，但急性胰腺炎手术时机的选择，特别是梗阻性胆源性胰腺炎手术时机的选择仍存在着争议。现就上海中医药大学附属普陀医院2004年6月至2006年12月间104例胆源性胰腺炎患者手术时机的选择及预后进行回顾性分析，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组男41例，女63例，年龄21~91岁（平均57.5岁）。本组胆源性胰腺炎诊断依据为：?譹?訛具急性胰腺炎的症状、体征，尤其是有胆绞痛病史。?譺?訛血、尿淀粉酶升高。?譻?訛血清总胆红素>17.1 mmol/L，以直接胆红素增高为特点。?譼?訛B超和（或）CT检查示胰腺明显的炎症变化：胰腺肿大、密度不均、包膜水肿增厚、胰周积液等，胆囊结石和（或）肿大、胆总管扩张和（或）结石。?譽?訛排除其他原因引起的胰腺炎，如非胆源性急性胰腺炎、暴发性急性胰腺炎、慢性胰腺炎以及病因不明者。
1.2 治疗方法 根据体检、实验室及影像学检查结果，将患者分别归于以下4类：轻症非梗阻型（胰腺病变轻，胰腺局部无明显出血坏死，胰周无明显渗液积聚，总胆红素<17.1 mmol/L）；轻症梗阻型（胰腺病变轻，胰腺局部无明显出血坏死，胰周无明显渗液积聚，总胆红素>17.1 mmol/L）；重症非梗阻型（胰腺病变严重，胰腺局部明显出血、坏死，胰周明显渗液积聚，远处器官受累，总胆红素<17.1 mmol/L）；重症梗阻型（胰腺病变严重，胰腺局部明显出血、坏死，胰周明显渗液积聚，远处器官受累，总胆红素>17.1 mmol/L）。对所有患者首先采用积极的非手术治疗。主要措施包括：禁食、胃肠减压、预防性应用抗生素、全胃肠外营养、经鼻空肠管营养、质子泵阻断剂以及生长抑素等，另外予芒硝外敷。待病情平稳，度过急性反应期后择期手术。在治疗过程中，对于梗阻型胆源性急性胰腺炎患者，如36~72 h后胆道梗阻无好转则行手术治疗。本组资料在积极的非手术治疗的同时，于72 h内手术者为早期手术组，72 h后为延期手术组。手术方式包括：单纯胆囊切除术；胆囊切除＋胆道引流术；胆囊切除＋胆道引流术＋胰床引 流术。
1.3 并发症 手术及非手术治疗的并发症主要包括：单个脏器功能不全（ARDS、ARF、应激性溃疡、DIC等）、MODS、休克、腹腔脓肿、腹腔大出血、胰瘘、肠瘘、胆瘘、败血症、腹腔间隔室综合征、脑病等。为反映并发症的严重程度，采用计分的方法，MODS 4分，休克和单个脏器功能不全2分，其余1分。
1.4 统计学方法 APACHE Ⅱ评分、住院日及并发症计分以x±s表示。采用t检验或四格表确切概率法进行数据处理，用SPSS12.0统计软件进行统计 分析。
2 结果
本组资料中轻症非梗阻型35例、轻症梗阻型22例（单纯胆囊切除术43例，胆囊切除＋胆道引流术14例）；重症非梗阻型20例、重症梗阻型27例（胆囊切除＋胆道引流术35例，胆囊切除＋胆道引流+胰床引流术12例）。各型胆源性胰腺炎病因分布见表1，治疗结果见表2。
结果显示：无论是轻症非梗阻型还是轻症梗阻型，早期手术与延期手术在并发症、平均住院天数方面，差异均无统计学意义(P>0.05)。对于重症非梗阻型，同延期手术相比较，早期手术者住院时间长、并发症计分高，二者差异均有统计学意义(P<0.05)；但在死亡率方面差异无统计学意义(P>0.05)。而重症梗阻型早期手术比延期手术住院时间长、并发症计分高、死亡率低，二者差异均有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
目前对于胆源性胰腺炎的治疗策略基本一致，但在手术时机上仍有较多争议。中华医学会外科学会胰腺外科学组推荐：急性胰腺炎伴有胆道梗阻时宜急诊手术或者早期手术，而对于不伴有胆道梗阻的则宜采用非手术治疗[1]。主张早期手术者认为：早期手术能够解除Vater壶腹部嵌顿的结石，防止病情的进一步发展。而有不少学者认为：24~48 h内手术的创伤和应激反应会加重局部和全身炎症反应，另外早期手术可能导致继发感染，加剧病变进程，增加感染性并发症和病死率，通过保守治疗待患者度过早期严重的反应期，全身各脏器功能有所改善后，在急性发作2周后或在同一住院期内手术[2-3]。
本组资料显示：轻症胆源性胰腺炎预后良好，无论非梗阻型还是梗阻型，早期手术与延期手术比较，手术并发症、平均住院天数并无差异，故手术时机的选择应视具体病情而定，当存在胆道梗阻时，如梗阻超过48 h不解除应考虑早期手术治疗。对于重症非梗阻型胆源性胰腺炎，应根据胰腺坏死有无合并感染来决定手术时机。而重症梗阻型胆源性胰腺炎如果短时间内梗阻不解除，胰腺病变会进行性加重，病情迅速恶化，死亡率高，此类患者宜早期手术治疗。在严密监护治疗36~72 h的过程中，如患者皮肤、巩膜黄染明显加深，腹膜刺激征不缓解甚至加重，出现腹腔间隔室综合征；体温持续高于39℃；WBC≥15×109/L；胆红素明显上升；B超示胆总管直径无改善，胆囊体积增大；CT示胰腺出血坏死严重，甚至出现“气泡”征；患者出现血流动力学不稳定甚至休克征象，可考虑中转手术治疗。本组资料显示：重症梗阻型早期手术并发症发生率高，而死亡率低，故此类患者应在严密非手术治疗的同时积极手术治疗，以减少手术并发症，降低死亡率。
总之，手术时机的选择对于胆源性急性胰腺炎的预后有重大影响，除胆道完全梗阻者外，早期均可保守治疗，待病情稳定后考虑手术治疗。目前，关于微创技术（腹腔镜及内镜技术）治疗胆源性急性胰腺炎已有较多报道并取得较好疗效，值得进一步研究[4-5]。
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