肝硬化合并乳糜胸2例
发表时间：2009-07-01 浏览次数：856次
作者：黑颖睿,方景中,李廷慧
作者单位：1.山东省聊城市第二人民医院 普外科，山东 聊城 252600；2.解放军总医院第二附属医院 心胸外科，北京 100091 【关键词】 肝硬化; 乳糜胸；肝移植
肝硬化合并乳糜胸及腹水非常罕见。山东聊城市第二人民医院普外科2001年4月及2004年10月分别收治1例肝硬化合并乳糜胸患者，本文就该2例肝硬化合并乳糜胸的诊断及处理作一分析。
1 临床病例资料
病例1，女性，68岁，因反复下肢浮肿伴胸闷1年，加剧1周入院。
患者1年来，反复发生下肢浮肿，伴胸闷不适，曾多次住院，经利尿、补充白蛋白等治疗后，症状可缓解。既往一般情况较差，发现“乙肝大三阳”10余年，否认其他疾病史。入院查体：Ｔ 36.8℃，P 90次/min，R 21次/min，BP 120/75 mmHg，全身浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失，未闻及干湿性啰音，左肺及心脏检查无异常，腹膨隆、软、无压痛，肝脾无肿大，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/min，双下肢明显凹陷性浮肿。辅助检查：胸片示右侧大量胸腔积液，腹部超声检查示肝区光点致密、分布尚均匀、血管走向欠清、中等量腹水，多次肝功能检查示血白蛋白15～23 g/L，球蛋白20～26 g/L，ALT 44～95 U/L，AST 45～81 U/L，多次查血AFP均正常，乳糜试验(-)，胸腹部CT检查仅示胸、腹水。
患者入院后经护肝、利尿、补充白蛋白及血浆等治疗后，腹水及下肢浮肿消失，但胸腔积液持续存在，多次胸腔穿刺抽出乳白色混浊液体，胸水胆固醇0.23 mg/L、甘油三酯3.1 mg/L，胸水AFP正常，诊断为乳糜胸，予胸腔闭式引流，每天引流出乳糜胸水1 000 ml左右，复查胸部CT，未见异常，经征求患者本人及家属意见后决定行保守支持治疗，于入院后第34天死于肝昏迷。
病例2，男，42岁，因腹胀、皮肤及巩膜黄染、乏力，胸闷、憋气1年，因症状加重1月余入院。
检查情况：全腹膨隆，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。腹部CT示肝脏体积缩小，脾大，大量腹水。入院前已在外院行保守治疗，右侧胸壁装有胸腔闭式引流管1根，每日因饮食情况不同而引出淡黄色至乳白色乳糜样液体400~2 500 ml，胸部正侧位片见左侧胸腔少量积液，右胸腔引出的胸水中胆固醇含量为0.19 mg/L、甘油三酯为2.3 mg/L，多次复查乳糜试验(-)。既往身体好，有大量饮酒史，每日饮500 ml左右白酒，2年前已戒酒。
入院后予禁食、全胃肠外营养及抗感染治疗，病情相对平稳后建议患者行肝移植手术。于2004年4月28日在全麻下行无体外静脉转流经典原位全肝移植术，术后6 d发生急性排斥反应， 予大剂量类固醇激素冲击治疗。术后7 d开始出现腹泻，每日解黄色糊状或稀水便4～8 次，最多达14次，最大量为3 600 ml。腹泻持续24 d，止泻对症治疗无效，停骁悉后腹泻消失。术后12 d胸水、腹水消失，术后38 d肝功能恢复正常。术后随访5月无胸、腹水复发，恢复正常生活。
2 讨论
临床上乳糜胸并不多见，其病因分为肿瘤、创伤(包括医源性创伤)及特发性三种。诊断标准中重要的一条为胸水甘油三酯>110 mg/dl[1]。根据二位患者的临床经过、胸水甘油三酯分别高达3.1 mg/L和 2.3 mg/L等资料，可诊断为乳糜胸。患者无手术创伤等原因可解释乳糜胸，结合患者病史和肝功能变化，乳糜胸病因可考虑为肝硬化所致。文献报道称[2]，肝硬化患者出现乳糜胸并不少见，在所有乳糜胸患者中有20%由肝硬化引起，经腹膜内注射放射性同位素99ｍTc证实，乳糜胸水来源于腹水；同时，肝硬变乳糜胸水均为漏出液，而其他病因乳糜胸水均为渗出液。本文介绍的2例患者胸水均为漏出液，故多次乳糜试验(-)。
肝硬化腹水患者中仅有1%左右表现为乳糜腹，同时并发乳糜胸者更为罕见[3]。肝硬化并发乳糜胸可能有两种机制：一种机制类似于肝硬化乳糜腹的形成；另一种机制是肝硬化时乳糜胸继发于乳糜腹，因胸膜腔负压使乳糜性腹水通过膈肌上的通道进入胸腔、进而积聚形成乳糜胸。两种机制可能单独发挥作用，亦可共同导致肝硬化乳糜胸的形成。本组患者乳糜胸表现显著重于乳糜腹，且局限于右侧胸膜腔。
肝硬化合并乳糜胸及腹水，内科治疗效果极差。肝内门脉-颈内静脉分流术效果较好[4]。
男性病例行保守治疗后择期行原位肝移植手术，最终取得了成功。肝硬化合并乳糜胸的治疗重点是病因，即消除肝硬化及继发的门静脉高压，因此，根据患者病情及身体状况，采取积极肝移植手术治疗，应该是改善肝硬化合并乳糜胸患者预后的有效途径。笔者体会： ①大量的乳糜液积聚于胸腔内，压迫肺脏，纵隔移位，影响呼吸循环功能时，为防止肺功能衰竭应定期穿刺抽胸腔积液或放置胸腔闭式引流管持续引流。②由于大量乳糜液的形成，可出现水、电解质紊乱，缺乏营养。全胃肠外营养支持治疗非常重要，同时要注意监测每天的水电解质代谢。③选择适当的时机，待改善全身情况后即行肝移植手术。④由于患者大量的淋巴细胞及抗体成分的丢失，周围血中淋巴细胞数量减少，机体免疫力受损，易并发感染，术后要加强预防性抗感染的治疗。
【参考文献】 [1] 方圻.现代内科学[Ｍ]. 北京:人民军医出版社，1995:1619-1624.
[2] Romero S， Martin C， Hernandez L， et al. Chylothorax in cirrhosis or the liver：analysis of its frequency and clinical characteristics[J]. Chest，1998，114(1)：154-159.
[3] 张卫国，曲明，姜田军，等. 肝移植治疗晚期肝硬化合并大量乳糜胸腹水1例[J]. 实用医药杂志，2004，21(12)：1102.
[4] Vignaux O，Gouya H，Dousset B， et al. Refractory chylothorax in hepatic cirrhosis：successful treatment by transjugular intrahepatic portosystemic shunt[J]. J Thorac Imaging，2002，17(3)：233-236
