肝癌腰骶部骨转移漏诊误治1例
发表时间：2009-07-01 浏览次数：845次
作者：武欣,金春亭,李秀娟作者单位：（河北北方学院病理教研室，河北 张家口 075000） 【关键词】 肝癌
1 病例介绍
患者女性，57岁，主因腰部疼痛，向右下肢放射，感觉麻木致不能行走于2006年2月入院治疗。查体体质消瘦，腰4、5椎体棘突旁有明显压痛、叩击痛，以右侧显著，并向右大小腿后外侧放射；腰椎因疼痛屈伸受限。辅助检查：X线片显示：腰1～5椎体明显退行性变，骨质增生，腰5椎体向前滑脱1/3；骶椎椎体向后滑脱1/3左右，腰3、4椎间盘向前膨出，相应平面显示硬膜囊与神经根受压明显，椎体及小关节处可见增生性改变，并可见囊性低密度影。临床诊断：1.L5、S1椎体滑脱；2.L5、S1椎间盘突出症；3.L3～4椎间盘膨出；4.腰椎退行性变。患者于2006年3月 1日行L5～S1椎板减压、髓核摘除、椎体复位内固定术。术中见腰5椎体及双侧椎板明显骨质疏松。患者于术后19d出院。出院后腰部及下肢疼痛呈进行性加重。2006年6月，患者于中国人民解放军总医院行CT检查，影像显示腰5椎体及附件、骶椎及双侧髂骨见多发骨质破坏区，并见软组织破坏影。患者于2006年6月30日再次于原医院行椎间盘突出、椎体滑脱术后椎弓钉内固定取出术，术后12d出院。出院后，疼痛症状仍未减轻并出现无明显诱因右下肢骨折。患者身体状况持续变差，于2006年8月13日死亡。
尸检见腰5、骶1椎体（原手术部位）有骨质破坏区；右股骨小转子下方骨折，并见骨质破坏。双肺切面见散在灰白色结节；肺门淋巴结肿大，色灰白，质硬；肝脏切面见大小不等灰白色结节10余个，直径0.5～3cm。病理诊断为肝细胞性肝癌，广泛转移至肺、腰椎及股骨。
2 讨论
恶性肿瘤骨转移特别是脊柱、腰骶部骨转移瘤是骨科常见病、多发病之一，有报道称恶性肿瘤患者脊柱转移瘤的发生率甚至高达70%[1]，临床上也时有漏诊的问题发生。腰骶部骨转移瘤早期症状，多是腰痛或腰骶部痛，并向双下肢放散。如果中年以上的病人出现顽固的腰背痛，并呈局限性进行性加重，局部有压痛或叩痛，对症处理无效的，应警惕骨转移瘤；尤其中年以上因轻微外力致骨折时，更应高度重视。作者认为，为提高骨转移瘤诊断的准确率，防止漏诊的发生，应注意以下几点：1.应提高对骨转移瘤的认识，充分认识到骨转移瘤是骨科常见病、多发病之一，询问病史一定要仔细、全面；对以往有恶性肿瘤病史，特别是有肺、肝、乳腺、胃肠道、甲状腺、前列腺肿瘤病史者，更应如此。2.一些特殊的临床症状及辅助检查对于诊断骨转移瘤大有帮助。骨转移瘤的患者多为静息痛，患处有骨突压痛、叩击痛。如果中老年人无明显外伤便发生骨折的应警惕骨转移瘤的发生。可疑患者可检查血沉、血酸性磷酸酶、碱性磷酸酶，对于骨转移瘤的检出有临床意义[2]。3.重视影像学检查。X线平片对骨转移瘤的诊断是不可缺少的方法，其表现常为骨质疏松、溶骨性或硬化性改变，脊柱骨转移瘤以椎弓根消失和椎体塌陷较常见，Boland等认为椎体的扁平压缩比楔形变更有意义[1]。但有时X线片质量差，看不出细微变化，对于恶性肿瘤骨转移的早期诊断不利。所以，怀疑骨质有转移瘤一定要摄一张病灶部位高质量的X线片，定位应准确或照片范围要广些。CT对于椎体破坏及椎旁、椎管内占位性病变往往显示较清楚，但当病变较小时可为阴性；且CT很难定位瞄准哪一个椎体，当CT扫描层距较宽时易漏诊。有条件时，要行MRI检查。近年来有报道MRI诊断骨转移瘤非常灵敏，主要是恶性肿瘤通过血液循环转移至骨中先侵犯骨髓，而骨髓中脂肪与含水量较多的转移灶有很强的对比，因此可直接发现转移灶[3]。MRI检查可提供X线平片、CT所不能达到的无创性诊断，它的诊断准确性最高。4.重视病理检查。本病例，术中已发现骨质疏松、骨质破坏，如取部分标本送病理检查，可能会早期检查出转移肿瘤。所以，对于有特殊症状体征、高度怀疑恶性肿瘤骨转移的患者，一定要做进一步检查，如高质量的X线片、CT、MRI等，直至最后诊断清楚，避免出现漏诊。
【参考文献】 1 黄海明.上尿路梗阻并发肾积脓38例临床分析[J].中国综合临床, 2001,17(7):549
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000
3 李占全.输尿管肾镜治疗梗阻性脓肾的临床观察[J].中国综合临床， 2002，18（12）:11261127
