微型营养评价法在脑卒中患者吞咽障碍中的应用

　　作者：李艳玲,雷,雯,张克明,刘克敏　　作者单位：天津中医药大学第一附属医院营养科，天津

　　【关键词】 微型营养评价法,脑卒中,吞咽障碍,营养不良

　　脑卒中患者吞咽障碍在临床上较常见，是一种严重的并发症。由于吞咽障碍，食物摄入减少，营养不良发生率高，目前对脑卒中患者还没有特异性的营养风险筛查系统，以往的营养评价方法有的片面，有的检测繁琐。微型营养评价法(MNA)是适用于老年人的简单易行、有效、快速的人体营养状况评价方法，且与传统的营养状况评价方法有良好的线性相关性，并能早期发现营养不良发生危险的人群〔1〕。本文将MNA用于脑卒中并发吞咽障碍病人的营养不良风险筛查和营养不良发生率的判定。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年2月至2005年12月我院脑卒中病人吞咽障碍60例，所有患者均符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准，经头颅CT或MRI确诊，临床评估表明伴有吞咽障碍。入选患者标准为住院1 d以上、入院时无胸水、无腹水、无临床可凹性水肿。所有患者情况按照MNA量表进行记录。其中男36例，女24例，年龄60～86岁，平均(71.33±7.96)岁。既往有卒中病史10例，高血压史6例，心脏病史5例，糖尿病史15例，有其他病史2例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 MNA 利用Guigoz提出的MNA量表进行测试。MNA由4个部分共18条问题组成：①人体测量指标：体重、身高、上臂围、腓肠肌围、体重下降等问题;②整体评估：有6条与生活方式、医疗及活动能力相关的项目;③饮食评估：与进餐数、食物、水分及饮食方式相关的6条项目;④主观评估：包括自我评估与他人评估。18个问题总分为30分。其评分标准：MNA≥24为营养正常;24>MNA≥17为有营养不良风险;MNA<17为营养不良。

　　1.2.2 人体测量指标 由经过培训的营养医师操作和记录MNA量表。①体质指数(BMI)：身高和体重由无锡市衡器厂制造RGZ120型体重器测定，采用经过质控人员校正过的磅秤，精度到0.5 kg。BMI=体重/身高(kg/m2);②上臂三头肌皮褶厚度(TSF)：由国家体育局科研所监制的皮褶厚度测量仪完成，选择左手肩胛峰与尺骨鹰嘴连线的中点为测量点，测量时用左手拇指和其余4指将皮肤连同皮下组织捏起呈皱褶，用皮褶测量器测量距拇指1 cm处的皮褶跟部的宽度;③上臂肌围(AMC)：采用经过质控人员校正过的围度尺，精度到0.5 cm。用皮尺测定左手肩胛峰与尺骨鹰嘴连线的中点周径，AMC(cm)=〔上臂围(cm)-三头肌皮褶厚度(cm)〕×3.14;④腓肠肌围(CC)：由皮尺测定腓肠肌中点周径获得。

　　1.2.3 生化指标 总蛋白(TP)和白蛋白(ALB)采用溴甲酚绿比色法，甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)采用酶法，统一用Hitachi7600 020全自动生化分析仪测量(批内CV≤33%,批间CV≤50%);以上指标的试剂盒均由日本第一化学药品株式会社提供。血红蛋白(Hb)和淋巴细胞计数(Ly)用比色法在SYSMEXXE2100血细胞分析仪上检测。

　　1.3 统计方法 由SPSS10.0进行统计学处理，计量资料以x±s表示，组间比较t检验;计数资料行χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 营养状况分析 60例观察的患者评价总分为6～14分，平均(9.03±2.16)分，筛选总分为3～13分，平均(7.63±2.33)分，总分为9～24.5分，平均(16.67±4.26)分。其中10例营养状况良好，占16.67%，为良好组;13例有营养不良风险，占21.67%，为风险组;37例营养不良，占61.67%，为不良组。

　　2.2 三组营养指标比较 风险组与不良组比较在TP、BMI和ALB有显著性差异(P<0.05，P<0.01)。风险组与良好组比较在BMI、Hb和ALB有显著差异(P<0.05，P<0.01)。见表1。

　　2.3 三组平均住院天数和死亡例数 三组的平均住院天数分别为风险组(50.16±24.58) d，不良组(34.38±22.29) d，良好组(23.10±6.77) d，风险组与不良组和良好组比较有显著性差异(P<0.05)。三组的死亡例数分别为风险组3例，不良组2例，良好组没有死亡，但无统计学意义，P>0.05。表1 各组营养指标比较与风险组比较：1)P<0.05，2)P<0.01

　　3 讨 论

　　与以往的营养评价法相比，MNA具备以下优点：①可靠的评分标准;②明确的衡量尺度;③操作简便性;④减少资料分析者的偏差;⑤病人易接受;⑥花费低廉。MNA可在10～15 min内为1名患者进行营养评估。Donini等〔2〕用MNA预测老年人营养不良和死亡率，通过167例老年人的跟踪3～12个月观察，MNA的分值与各营养指标有很好的相关性，而且MNA分值低，死亡率高。有报道营养不良组与营养良好组病死率分别为11.3%、3.7%〔3〕;住院天数分别为42、30 d。何扬利等〔4〕对144例住院老年人营养不良调查，MNA对营养不良检出率为36.1%，有营养不良风险为46.5%，合计为82.6%，与本结果近似。另外，他们〔4〕用在MNA的基础上进一步简化的微型营养评价精法(MNASF)检出营养不良率为71.5%;MNA和MNASF均是可靠的老年人营养状况评价方法;MNA调查项目较详细，更适合于科研;MNASF简便、快捷，比较适用于临床应用。宗敏等〔5〕用MNA对143例肺部疾病的老年人进行营养评价，营养不良发生率为24%，有营养不良危险44%。从MNA被推荐使用至今已有15年的时间，一直被用作评价老年人营养不良的金标准〔6，7〕。

　　本实验营养不良发生率61.67%，有营养不良风险21.67%。脑卒中伴吞咽障碍患者的营养不良发生率高有以下几方面原因：首先，病例为脑卒中伴严重吞咽障碍的住院患者，而且一般均放置鼻胃管饲养。其次，患者在入院前可能已经有很长一段时间不能正常进食。而且，家属认为放置鼻胃管不舒服，宁可让患者入量不足。营养不良组在TP、ALB、Hb和BMI均比另外两组低，而平均住院天数也明显高于另外两组。由于营养良好组只有10例，在与有营养不良风险组比较时，虽然Hb和Ly均高，但没有统计学意义。

　　脑卒中合并吞咽障碍在临床上较常见，由于病人出现吞咽障碍，食物摄入减少，病人将失去内脏及躯体蛋白质，机体免疫力下降，将发生营养不良等严重的并发症。营养不良不但增加了患者的死亡率(虽然本实验并得出阳性率)，而且延长住院时间、医疗费用增加、生活质量降低〔8〕。

　　【参考文献】

　　1 Guigoz Y，Vellas BJ，Garry PJ.Mini nutritional assessment:a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients〔J〕. Facts Res Gerontol，1994;4:1559.

　　2 Donini LM，Savina C，Rosano A，et al.MNA predictive value in the followup of geriatric patients〔J〕.J Nutr Health Aging，2003;7(5)：28293.

　　3 Francois R,Gabriel G,Gold G,et al.Does the mini nutritional assessment predict hospitalization outcomes in older people〔J〕? Age Ageing，2001;30(3):2216.

　　4 何扬利，蹇在金.　简易营养评价法及简易营养评价精法对老年人营养不良评价〔J〕.中华老年医学杂志，2005;24(4)：27881.

　　5 宗 敏，孙建琴，陈艳秋，等.微型营养评定法在老年人肺部疾病中的应用〔J〕.肠外与肠内营养，2005;12(2)：913.

　　6 Sieber CC.Nutritional screening toolsHow does the MNA compare? Proceedings of the session held in Chicago May 23，2006 (15 Years of mini nutritional assessment)〔J〕.J Nutr Health Aging，2006;10(6)：48894.

　　7 Alho Letra Martins CT，Correia JR，Freitas do Amaral T.Undernutrition risk screening and length of stay of hospitalized Elderly〔J〕.J Nutr Elder，2006;25(2)：521.

　　8 李艳玲.MNA的临床应用及其分展〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(2)：1979.