脑可塑性与中风后遗症的针灸治疗
发表时间：2012-03-23 浏览次数：526次
作者：黄蕙芹 作者单位：浙江省临安市社会福利院 临安 311300
【摘要】从脑可塑的含义出发，论述了中风后大脑皮质功能恢复的神经解剖学依据和其他方面的机理，讨论脑可塑性理论对针灸临床的启示。
【关键词】 脑可塑性,中风后遗症,针灸治疗;综述
近年来,随着PET、fMRI、经颅磁刺激(TMS)和脑磁图(MEG)等技术手段的发展以及对中风康复技术的研究，都证实脑具有可塑性。针灸作为中风后遗症的临床治疗手段，无论在方法上，还是在临床疗效上，都具有特别重要的价值。
1 脑可塑的含义
在上世纪30年代Bethe A提出脑的可塑性理论，脑可塑是指大脑可以为环境和经验所修饰，具有在外界环境和经验的作用下，塑造大脑结构和功能的能力，分为结构可塑和功能可塑。脑的结构可塑是指大脑内部的突触、神经元之间的连接，可以由于学习和经验的影响，建立新的连接从而影响个体的行为。它包括突触可塑和神经元可塑。功能的可塑性可以理解为通过学习和训练，大脑某一代表区的功能可以由邻近的脑区代替，也表现为脑损伤患者在经过学习、训练后脑功能在一定程度上的恢复。目前脑可塑性的研究一个重要趋势是，将分子、突触及细胞的可塑性与皮层功能映射的可塑性进行整合，研究皮层功能代表区可塑性的变化也是脑可塑性研究的一个重要方面[1]。
2 中风后大脑皮质功能的重建
中风后数周至数月大脑皮质出现明显的功能和结构变化，不仅发生在病灶周围，而且也发生在远隔部位，包括双侧运动、感觉和视觉皮质、基底核、丘脑和小脑等相关结构，还可以观察到病灶周围及相关皮质兴奋性增高，原有中枢代表区范围改变和(或)出现邻近皮质新的中枢代表区，同侧长期强化(1ongtime potentiation，LTP)的增强和长期抑制(1ongtime depression，LTD)的减弱。LTP和LTD与突触后膜钙/钙调素依赖性蛋白激酶Ⅱ的自身磷酸化密切相关，它们影响皮质突触联系和重建，而皮质突触联系的可塑性对皮质投射的重建起重要作用。已经确证，脑损伤后皮质各层树突数量呈时间依赖性增加，并且每一神经元的突触量也明显增加。由此可见，中风后发生神经可塑性不可避免，这可能是脑组织在伤害刺激时的适应、代偿过程，并直接影响到神经功能的恢复。动物实验证明，大脑皮质功能重建受周围环境因素的影响，这个发现为指导有效康复策略和措施提供了理论依据[2]。
3 功能恢复的神经解剖学依据
3.1 对侧支配
1973年，Brinkman等认为，一侧上肢的前臂和手指运动受对侧大脑半球支配，上肢近端的运动则受同侧大脑支配。1980年Glees报告两例大脑半球切除术后功能恢复例子，这些说明，在单侧大脑受损后，依靠受损对侧的大脑未交叉的皮层脊髓束，仍可以保存对受损大脑对侧肢体的部分感觉和运动的控制，还能保存双手的运动功能。近年我国也有报道类似的例子。1997年Cramer等应用磁共振功能成像(fMRI)观察证实，受损大脑对侧相应部位(较原范围更大一些)有更大的活性，可以控制该侧的功能，对侧大脑半球和同侧皮层运动前区作为对运动区的补充，其活性也提高，进而出现功能重建[34]。
3.2 大脑两半球间的联系
通过两大脑半球间的联系，可以使功能支配区转移，即由受损区向未受损的对侧大脑转移。Mtiller等[5]在一项实验发现，左半球受损伤较早的患者会出现右半球优势。实验采用PET技术要求8名正常被试和23例脑损伤患者完成一项听句子任务的实验，结果发现正常成人左半球的额叶和颞叶的血流量较右半球显著增加，而在脑损伤较晚的患者这种效应明显降低，脑损伤发生较早的患者会表现出右半球优势。
3.3 CNS残留部分有巨大代偿能力
目前认为大脑皮质的结构和功能并不像建筑上的马赛克一样，即结构丧失其相应的功能也永远丧失，而是一个部位在结构破坏以后，其承担的功能可有其他部位来完成。典型例子是人大脑半球切除后仍能够完成感觉、运动和智力功能，尽管功能远非完善，但可以恢复到接近正常生活的程度。
3.4 功能恢复训练影响脑可塑性
大量研究表明功能训练对脑功能重组的重要意义。将脑组织经Golgi氏染色后观察树突分枝，或使用电镜观察突触的数目和大小的研究显示，鼠经过8天训练，技巧熟练时的每一个神经元的突触数与非技巧状态时相比增加了20%，因而发生皮质图的改变。Kleim等(2002)对鼠先做技巧性训练，使之能达到修正皮质运动区时，从扩伸的脑的(相当于人类)腕与手指代表区取一块脑组织在电镜下观察，发现训练有素的动物皮质的变化涉及脑和(相当于人类)手指的皮质活动区，其每个神经元的突触数较未训练鼠多。
4 脑可塑性理论对针灸临床的启示
4.1 选穴新思路
(1)根据脑损伤后，功能支配区由受损区向未受损的对侧大脑转移的理论，我们在选择头针或体针治疗时，应双侧取穴，例如针刺双侧运动区、感觉区和足运感区等部位，或轮流单侧取穴。(2)根据CNS残留部分有巨大代偿能力，我们在选择头针治疗时，可依照病灶部位，或边缘取穴。(3)现代医学研究发现，针刺对促进脊髓可塑性变化具有穴位特异性。证实在单侧针刺穴位可以促进背核及Ⅱ板层的可塑性变化[6]。提示我们在选穴时要考虑神经损伤的神经支配区域，而且多选能促进脑可塑性特异性的穴位。
4.2 方法选择
(1)针刺手法。由于潜伏通路和突触的启用，以及失神经过敏(DS)的出现，导致了瘫痪肢体的恢复。针刺手法的强弱、时间次序、留针时间的长短以及补泻手法的不同都能影响突触的可塑性。(2)电针参数的选择。电刺激可以改善中风偏瘫的运动功能已得到证实[7],可能与电刺激通过外周神经通路,传到中枢,引起突触可塑性变化有关。最好选用神经肌肉电刺激或经皮电刺激。另外，电刺激参数和感觉运动区的血液动力学反应之间存在一个剂量反应关系。即下肢的神经肌肉电刺激和一定的脑神经活动功能区之间存在剂量反应关系，表明脑的功能激活和电刺激的剂量大小有关。(3)针刺结合现代康复技术。脑中风是一个病理机制复杂、病程较长的病症,从发病到完全恢复可分为许多阶段,根据不同的阶段施以不同的针刺方法, 结合现代康复理论的Brunnstrom 分期,可将针刺治疗分为三个相对独立的时间段，即迟缓期、痉挛期、分离运动期，进行分期治疗，在针灸的同时或之后，应用运动疗法，更能提高治疗效果。
【参考文献】
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[3]周士枋.脑卒中后大脑可塑性研究及康复进展[J].中华物理医学与康复杂志,2002，24(7)：437439.
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[5]Mtiller，R.a..Rothermel，R.D.， Behen，M e.Muzik.O，Chakrabo rty，P.k.，& Chugani，H T.Language organization inpatients with early and later left hemisphere lesion：a pet study[J].Neuropsycbo logia，1999，37：545557.
[6]张军，吴良芳，廖德阳,等.针刺促进猫脊髓Ⅲ板层可塑性变化的穴位特异性—电镜定量研究[J].华西医大学报,1997,28(3)：247250.
[7]白晶，李宝栋，唐强,等.头穴丛刺法对急性缺血性脑梗死大鼠神经可塑性影响的实验研究[J].针灸临床杂志,2005，21(6)：7475
