地塞米松不同给药途径治疗蛛网膜下腔出血性头痛的疗效观察
发表时间：2012-03-23 浏览次数：566次
作者：林静,张雁,孙艳军,冯亚茹,来锦,蔡秀丽 作者单位：河北省承德市，承德医学院附属医院神经内科
【关键词】 蛛网膜下腔出血,头痛,地塞米松;鞘内给药;静脉给药
蛛网膜下腔出血(SAH)最明显的症状是头痛，雷击样的剧烈的头痛常导致患者烦燥不安，而加重高颅压、诱发再出血，增加病死率和致残率。本文采用静脉内和鞘内2种途径用药，观察地塞米松治疗SAH头痛的疗效[1]，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年6月至2002年6月我科收治的SAH患者41例，其中男26例，女15例;患者均意识清醒，能主诉头痛，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]。随机分为2组：(1)鞘内用药组21例,其中男14例，女7例;年龄28～54岁，平均年龄39岁;病程1～15 d，平均病程7 d;(2)静脉用药组20例，其中男12例，女8例;年龄19～59岁，平均年龄35.5岁;病程2～12 d ，平均病程5 d。排除其他脑器质性疾病。
1.2 方法 2组均给予基础治疗，包括应用尼莫地平、脑细胞活化剂等，但均不给予镇痛药。(1)鞘内用药组：根据病情及腰椎穿刺结果，高颅压者以20%甘露醇250 ml静脉滴注，3～4次/d;无高颅压者酌情使用脱水剂;腰椎穿刺检查同时行鞘内注射地塞米松20 mg，放出同容量脑脊液。如有效可重复治疗，如无效则停止注射。(2)静脉用药组：甘露醇用量用法同上，行腰穿检查不鞘内注射地塞米松;静脉注射地塞米松20 mg，如有效可重复治疗，无效则不再注射。
1.3 疗效评定 头痛程度评分：经治疗主诉头痛缓解0分、减轻1分，无改善2分;疗效评定：显效：患者头痛症状较治疗前明显缓解，持续>24 h，无痛苦表情，能安静入睡，正常饱食，无恶心、呕吐，或积分较治疗前减少>5分;有效：症状减轻，持续>24 h，仍有头痛，能忍受，饮食尚可，无或有较轻恶心，或积分较治疗前减少2～4分;无效：头痛无减轻或有减轻，但持续时间短，积分较治疗前减少<2分。
1.4 统计学分析 等级资料采用Ridit分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效比较 2组疗效间差异有统计学意义(u=4.88，P<0.01)。
2.2 2组治疗后起效时间鞘内用药组最慢，平均4 h，但持续时间长，止痛效果确切。治疗>2次的患者中，再次头痛发作平均间隔72 h，均足病程<7 d。2组随着头痛的缓解，颈部抵抗均有不同程度的减弱，但鞘内用药组颈部抵抗缓解较快，颈部抵抗完全消失常在病程的2～3周以后。表1 2组头痛疗效比较例
3 讨论
一般认为SAH头痛是由于：(1)高颅压;(2)血液破入脑脊液释效出大量活性物质，如5羟色胺(5HF)和游离激肽等;(3)脑血管痉挛等机械牵拉和化学刺激上述结构引起剧烈的头痛。在以往的治疗中主要以脱水剂降低颅内压。腰椎穿刺发现多数患者经脱水治疗后颅内压在正常范围甚至偏低，但头痛缓解非常不明显，或缓解持续时间很短，甚至根本无效，之后又在脱水剂应用的基础上行脑脊液置换，以清除SAH的积血对血管壁的刺激及氧合血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质[2，3]，疗效甚微，且易诱发脑疝。
动物实验和尸检表明SAH后在脑血管周围有免疫炎性反应[4]，动脉壁内有炎性细胞浸润，硬脑膜、软脑膜和蛛网膜均有炎性细胞浸泣、胶元蛋白增生、沉积和广泛纤维化。上述病理改变刺激血管和脑膜上的痛觉末稍神经导致剧烈头痛。地塞米松具有抗炎、稳定细胞和溶酶体膜等多项作用。动物实验表明地塞米松鞘内注射不仅能延缓蛛网膜下腔纤维化的炎性过程，且对保护脑血管内皮细胞和平滑肌细胞较静脉用地塞米松有显著作用，提示局部药物浓度起主要作用。鞘内用药治疗头痛取得显著疗效进一步证实蛛网膜下腔的炎性反应参与了头痛的发生[5]，因此，地塞米松鞘内注射治疗SAH头痛值得临床重视。
【参考文献】
1 李彤，毛向莹，刘艳霞，等.鞘内注射地塞米松治疗SAH头痛临床研究.中国急救医学，2001，21：280281.
2 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：379.
3 王向宇.蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛的病理机制新进展.国外医学脑血管疾病分册，1994，3：161164.
4 朱保佳，解瑞林，周九三，等.腰穿脑脊液置换法治疗蛛网膜下胫出血39例临床探讨.临床神经病学杂志，1997，10：298299.
5 王玉凯，刘梅仕，将云，等.鞘内注射地塞米松预防实验性脑血管痉挛的形态学研究.中国神经精神病杂志，1998，24：307308.
