用非手术疗法治愈老年人胰十二指肠切除术后并发胰、胆瘘
发表时间：2010-03-15 浏览次数：637次
作者：胡俊根 作者单位：福建省三明市第二医院 普外科，福建 三明 366000 【关键词】 胆瘘
胰瘘、胆瘘是基层医院胰腺术后最严重的并发症之一，其治疗比较困难。现将本院2001年以来，普外科二例老年人胰十二指肠切除术后，并发胰瘘、胆瘘后行非手术疗法治愈，现报告如下。
1 临床资料
病例1，男，62岁。主诉：全身皮肤黏膜黄染20多天。现病史：20 d前无明显诱因出现上腹部持续性闷痛逐渐加剧，继而出现尿黄、眼巩膜黄染、全身皮肤黏膜黄染。于2001年5月11日入院。外科局部情况：巩膜、皮肤黏膜中度黄染，腹部较膨隆、腹肌软、右上腹轻度压痛、胆囊未触及、肝脾触诊不满意、肝区轻度叩击痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
实验室检查：血尿常规无特殊。粪潜血阳性。肝功能检查：总胆红质422 μmol/L，直接胆红质264 μmol/L，间接胆红质158 μmol/L，谷丙转氨酶155 IU/L，谷草转氨酶：92 IU/L，谷氨酰转肽酶：1997 IU/L，碱性磷酸酶：312 IU/L。
影像学检查：CT示肝总管上段轻度扩张。MRI示胆总管下段梗阻。
入院诊断：①阻塞性黄疸原因待查——胆总管下段癌？②糖尿病？
入院治疗经过：2001年5月19日在全麻下行胰头十二指肠切除术。术中探查见：肝脏呈淤胆样改变，其表面光滑无结节。脾脏（-）肠管壁黄染，胆囊充盈增大，约10 cm×7 cm×6 cm大小。仔细探查肿瘤位于胆总管下段十二指肠后方，约3 cm×1.5 cm大小，包绕肠系膜上静脉。胰腺钩突实质偏硬。胰颈、体尾体积偏小，但质尚软。肝十二指肠韧带处可见肿大淋巴结。切除范围包括下半胃、胆总管、十二指肠、胰头。行胰-空肠端端吻合、肝总管-空肠端侧吻合、胃空肠吻合。手术操作按常规进行。术毕在胆-肠吻合口旁及胰-肠吻合口旁各置一引流管。手术结束剖开标本，见胆总管下段完全梗阻。术后按常规给予抗感染、补液、维持水电解质平衡、止血药等处理。
术后第4天发现置于胰-空肠吻合口处的引流管流出淡黄色乳状液约30 ml，可疑吻合口瘘。第5天引流量为68 ml，其淀粉酶含量大于正常血清淀粉酶3倍以上，确诊为术后并发胰-空肠吻合口瘘。第7天引流量增至155 ml，即给予敞开切口置换原引流管为附滴水管的双腔负压引流管，行持续低负压引流。加强抗感染、维持水电平衡；先给予肠外营养支持，继之给予肠内营养支持；用微量泵持续静推奥曲肽；及时更换切口敷料，保护切口周围皮肤护理等。
术后第11天又发现胆-肠吻合口瘘，也同样予以处理。
置附滴水管的双腔负压引流管低负压持续引流后的第62天，患者痊愈出院。
因术后大体标本病理报告为：十二指肠近乳头部慢性溃疡，肝总管旁淋巴结为反应性增生，所以术后未予化疗。术后1年肝脏等腹腔内脏广泛转移癌而再度入院，患者放弃治疗出院而死亡。
病例2，男，72岁。在术前MRI、CT检查中发现：胆总管末端闭塞，其上胆总管、肝总管及胰管均扩张、胆囊扩大。确诊：壶腹部占位，壶腹周围癌。于2003年9月17日在全麻下行胰头十二指肠切除术。
术中所见：十二指肠降部内侧触及直径为1.5 cm肿块，十二指肠上段胆总管扩张直径为1.1 cm。从此段胆总管切开，经此处胆道镜检查见到壶腹部菜花状肿物。按常规行胰头十二指肠切除术，术毕在胰-空肠吻合口和胆-肠吻合口各放一引流管。
术后按常规处理。术后第8天发现胰-肠吻合口瘘及胆-肠吻合口瘘。即给予更换术中置于该吻合口旁的引流管为附有滴水管的双腔负压引流管行低负压持续引流。加强抗感染、维持水电解质平衡、肠外肠内营养等处理。病情逐日好转，瘘引流量逐日减少。
但术后第25天患者开始诉有呃逆呕吐渐渐加剧。术后第43天电子胃镜检查发现：胃肠吻合输出襻不全梗阻。于第一次手术后第45天再次剖腹探查，发现原胃肠吻合输出襻距吻合口5 cm处一粘连带压迫致梗阻，并切除此粘连带解除梗阻。
术后第48天胰-肠吻合口瘘闭合，拔除胰肠吻合口旁附滴水管的双腔负压引流管。术后第63天拔除胆-肠吻合口旁同样的引流管。术后第100天，痊愈出院。
2 讨论
非手术治疗是胰十二指肠切除术后并发胰瘘、胆瘘的基础治疗。通过治愈这两例，我们有如下几点体会。
瘘的局部引流处理是关键：术后胰（外）瘘、胆（外）瘘一旦发现被确诊，一定要适时换上附有滴水管的双腔负压引流管进行持续低负压引流。在局部处理中，必须注意以下几点：①确保双腔负压引流管的通畅，确保有效引流。②双腔负压引流管一定要横向放置在腹腔内脏间隙，避免压迫肠管等脏器，特别注意不要接近、压迫肠系膜动静脉等腹腔大血管。
减少胰液等的分泌：①禁食和持续胃肠减压，可明显减少胃液对胰腺分泌等的刺激，在胰瘘、胆瘘的早期有良好的治疗效果。②应用抑制胰腺分泌等的药物：我们一般用人工合成的八肽生长抑素——奥曲肽，用微量泵持续静脉注入效果好。③抗感染治疗及维持水电解质平衡，纠正内稳态失调。④营养支持。早期给予肠外营养支持特别重要，补充患者所需的热量、蛋白质，可使胰腺等分泌减少，有助于吻合口及瘘口加速愈合。必要时配合血浆及白蛋白等制品的输入。一旦患者肠道功能恢复，则尽早转入使用肠内营养。肠内营养可用要素饮食、瑞素肠内营养乳剂等。如无条件可用混合奶为主的自制肠内营养。⑤皮肤的护理。用锌氧油等涂抹保护瘘口周围皮肤，对防止胰液、胆汁对瘘口周围皮肤的腐蚀，减少疼痛也十分必要。
