经T管造影螺旋CT胆道成像的临床价值

作者：韩江    作者单位：上海市南汇区周浦医院     【摘要】  目的 探讨经T管造影螺旋CT胆道成像（spiral CT cholangiography，SCTC）的技术应用及临床价值。方法 40例胆道手术患者术后2周经T管注入25％泛影葡胺50 ml行常规胆道造影检查摄片；隔日螺旋CT进行平扫，然后注入5％泛影葡胺50 ml，进行螺旋CT胆道造影，三维重建方法用最大信号强度投影和表面阴影显示法。结果 SCTC在显示Ⅲ，Ⅳ级肝管，肝管汇合情况，发现肝内外胆管残石方面均优于T管常规造影（P<0.05）和B超（P<0.05），在发现胆道残石方面与胆道镜检查结果相当，两者差异无统计学意义（P>0.05）。结论 经T管造影螺旋CT胆道成像结合常规CT断层像可同时观察胆道内外病变，弥补单纯胆道造影不足。螺旋CT胆道三维成像显示肝内和肝门部胆管立体构像及细节，为外科临床工作提供了实时放射解剖学资料。

    【关键词】  体层摄影术 X线计算机 胆道造影 管

    Clinical applied value of spiral CT cholangiography via T-tube          HAN Jiang， CHU Wenjun， GUO Jian， et al. Department of Surgery， Zhoupu Hospital， Zhoupu Shanghai 201318

    Abstract   Objective  To assess the technical points of spiral CT cholangiography （SCTC） by dripping the meglumine diatrizoate into T-tube and its value in clinical applications. Methods  Forty cases with the common bile duct exploration take the conventional T-tube cholangiography by dripping 50 ml of 25% meglumine diatrizoate into T-tube after operation for 2 weeks， and run the spiral CT scanning， then run SCTC after dripping 5% meglumine diatrizoate into T-tube. 3-D reconstructed images were maximum intensity projection (MIP) and surface shaded display (SSD). Results  SCTC was better than the T-tube cholangiography   (P<0.05) and B-ultrasound scan (P<0.05) in demonstrating Ⅲ， Ⅳ level of hepatic ducts， the confluence of hepatic ducts， and discovering the remnant stone in the intrahepatic and extrahepatic ducts. In discovering the biliary duct remnant stone， there were no significance differences in the SCTC and choledochoscope (P>0.05). Conclusion  To observe the images of SCTC by dripping the meglumine diatrizoate into T-tube， CT scan can find the exterior and interior disorder of biliary duct， and overcome some disadvantage of the conventional T-tube cholangiography. 3-D reconstructed images can demonstrate 3-D structures of intrahepatic and the bile ducts of porta hepatis in detail， it offers radiological anatomy data in real time for clinical practice.

    Key words   tomography， X-ray computed； cholangiography； T-tube 静脉注入胆道造影剂进行螺旋CT扫描胆道成像（spiral CT cholangiography，SCTC）是一种较新的技术，国内外报道已应用于胆道疾病的诊断。而直接经T管注入造影剂行SCTC国内外报道较少。我们在胆道手术+T管引流术后40例患者中经T管注入造影剂行SCTC检查，取得初步结果，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  40例胆道手术+T管引流术后患者。男18例，女22例，年龄42~82岁，平均56.3岁。胆总管结石术后20例；肝内胆管结石术后15例，其中行肝叶切除5例；胆源性胰腺炎，胆囊切除，胆总管探查术后4例；胆囊结石合并胆囊癌变根治术后1例。

    1.2  方法  所有病例术后2周行常规T管胆道造影检查，经T管注入25%泛影葡胺50 ml摄片[1]，均在日本岛津XUDE50电视X线机上进行。隔日使用美国GE公司Lightspeed 16 CT99OC多排螺旋CT进行平扫，层厚5 mm，螺距1.375：1。然后经T管注入5％泛影葡胺50 ml，行SCTC，扫描参数120 KV，240~280 mA，层厚5 mm，螺距1.375：1。患者仰卧，扫描时屏气20~30 s，范围从膈下2 cm至第2腰椎体下缘，包括整个肝胆系统、十二指肠壶腹及胰头部。重建工作站为GE Advantage windows，三维重建方法用最大信号强度投影(maximum intensity projection，MIP)和表面阴影显示（surface shaded display，SSD）法。对常规T管造影片，SCTC三维重建图像由两位有经验的医师进行研读判断，只能显示胆总管和（或）肝总管为1分，左右肝管显示（相当于1级肝管分支）为2分。Ⅱ级肝管显示为3分，Ⅲ级显示为4分，Ⅳ级显示为5分[2]，统计学资料采用t检验或?字2检验。所有患者拔T管时均行纤维胆道镜 检查。

    2  结果

    2.1  肝管显示情况  T管常规造影显示Ⅳ级肝管为10例，Ⅲ级为30例；CT造影成像显示Ⅳ级肝管为30例，Ⅲ级为10例。见表1。

    2.2  发现肝内外胆管残石  见表2。B超发现肝内胆管残石右肝3例，左肝1例（胆道镜证实其中2例为肝内外胆管同时存在残石）。常规T管造影发现左肝管残石1例，肝内外胆管同时残石1例，胆总管残石4例（后胆道镜证实其中2例为单纯胆总管下段残石，另外2例伴有肝内胆管残石）。SCTC发现左肝内胆管残石2例，右肝内胆管残石2例，肝内外胆管残石3例，单纯胆总管下段残石2例。

    经纤维胆道镜检查，发现残石10例，单纯肝内胆管残石，右肝3例，左肝2例，肝内外胆管同时残石3例，单纯胆总管下段残石2例。

    2.3  肝管会合情况  肝门部肝管会合呈二干型26例，占65%（26/40）；三干型10例，占25%（10/40）；四干型4例，占10%（4/40）。4例左内叶胆管汇入右叶胆管，5例左内叶胆管汇入左右叶肝管会合部；9例右前叶单独汇入左右肝管会合部，4例右前叶胆管与左内叶共干；尾状叶胆管显示11例，占27.5%，汇入左肝管者5例，汇入右肝管者1例，汇入左右肝管会合部者5例。

    3  讨论

    3.1  经T管造影SCTC优势及技术要点

    3.1.1  优势  胆总管探查术后患者，拔除T管后常有遗留结石等后遗症，导致疾病再发。常规T管造影的后前位或转换角度的造影片，对胆总管下段阳性结石及狭窄显影清晰（见图1），但对肝内胆管及其管腔内结石，常因影像重叠而显示不清。近年来，有多个文献报道，通过静脉胆道造影SCTC，获得的影像效果达到或优于磁共振胆道造影(magnetic resonance cholangiography，MRC)[2-3]（见图2）。但静脉胆道造影剂副反应大，有过敏现象，临床应用受到一定的限制，且在阻塞性胆道疾病、总胆红素>5 mg/dl时，胆道显影的机会极少[4]。而且此类静脉胆道造影SCTC用在胆系疾病的术前诊断。对已行胆道手术+T管引流术后的患者，我们采用经T管注入造影剂，直接充盈胆管腔，SCTC获得满意效果，肝内胆管显示清晰，Ⅳ级肝管显影达75%，残石检出率为92.31％（12/13）。SCTC重建MIP图像类似于常规T管胆道造影，中央和末梢胆管均可以较好显示，且可以多个层面观察其结构和病变（见图3，4），做出定位和定性诊断；SSD图像不透光化，立体感强，可清楚地显示解剖结构[2-3]，并可从多角度旋转观察胆管解剖细节，胆管内较大结石可以显示为结节状影（见图5，6）。

    3.1.2  技术要点  先行螺旋CT平扫。再消毒T管，抽出T管及胆管内的气体、胆汁，注入5％泛影葡胺40~60 ml，反复低压抽吸及注入造影剂，使造影剂与肝内外胆管内胆汁混匀，并通过左右侧卧变换体位使左右肝边缘的胆管也能灌注均匀。螺旋CT扫描参数，本组采用120 kV，240~280 mA，层厚5 mm，螺距1.375：1，扫描时屏气20~30 s，包括整个肝胆系统和十二指肠壶腹、胰头部。SCTC重建用MIP和SSD，重建间隔2~3 mm。

    3.1.3  与其他影像比较  ①B超是临床普遍应用的影像检查，无创、易重复，对肝内胆管结石及肝脏的血管瘤、囊肿等诊断符合率高；但对肝胆管树结构显示不直观也难以形成立体构像；且人为因素影响较大，易导致肝内胆管结石的遗漏；胆总管下段常因肠道气体掩盖而显示不清。本组病例中残石检出率为30％（4/13），低于胆道造影平片和螺旋CT成像的残石检出率。②常规经T管胆道造影平片，可清晰显示胆总管下端结石，肝内胆管也可显影但影像重叠，当胆管内有负性阴影存在时对阴影的立体形态无法了解，与胆管壁及胆管周围组织可能的关系无法分辨，导致肝内结石的检出率降低（12.5％，1/8）。③磁共振胰胆管造影（MR cholangiopancreatography，MRCP）常用于胆道结石的诊断，简单、无创、无放射性、非介入、无需造影剂，易于被患者接受，适宜于胰胆管梗阻性疾病的检查，对ERCP或PTC失败者更是一种理想的替代方法，但MRCP扫描时间较长，呼吸运动伪影相对较多，轻度扩张的胆胰管的显示受一定影响，且对于肝内胆管显示较SCTC差。

    3.2  临床应用价值  肝内胆管结石术后行非肝切除者残石率高达35.6%~49.7％，肝切除者14.9%~21.7％[6-7]，如何减少这类患者的结石残留复发以及排除可能合并的其他病变是临床亟需解决的问题。及时的定性和定位诊断，配合应用胆道镜取石等治疗方法是减少残石的重要手段[8]。B超等检查诊断符合率偏低。经T管造影摄片，常致残石遗漏。而经T管造影SCTC，肝内胆管近V级显示清晰，MIP和SSD可立体观察肝内外胆管解剖细节和胆管内外病灶的位置形态等，结合螺旋CT平扫，可获得丰富的影像学信息：阳性结石在CT片上可显示；阴性结石在MIP图像上可见负性阴影；SSD图像可显示肝内胆管树和肝外胆管的立体解剖细节，部分肝内胆管大的结石在SSD中显示为结节影。均为后续诊治提供重要参考。

    3.3  其他  有学者通过SCTC分析肝内胆管解剖变化。Cho等[9]总结72例梗阻性黄疸患者SCTC资料，将引流左肝内叶的胆管分为下支（B4a）、上支（B4b）、背支（B4c），发现B4a和B4b结合呈一支汇入左肝管占35%（25/72）、与左肝外叶上段或下段支会合占25%（18/72）、与左肝外叶下段支会合占20%（15/72）、直接汇入左右肝管会合部占6%（4/72），其他占14％（10/72）。有资料[10]表明右后叶肝管汇入左右肝管会合部占19%、汇入左肝管占11%，左内叶肝管汇入右肝管占16%。我们研究发现肝门部肝管会合呈二干型26例，占65%（26/40）；三干型10例，占25%（10/40）；四干型4例，占10%（4/40）。其中4例左内叶胆管汇入右叶胆管，5例左内叶胆管汇入左右叶肝管会合部；尾状叶胆管显示11例，占27.5%，汇入左肝管者5例，汇入右肝管者1例，汇入左右肝管会合部者5例。这些差异主要考虑为样本量偏少所致，待进一步积累SCTC资料，则可以获得有价值的肝内胆管解剖的立体影像学资料，对肝胆外科医生的临床工作将大有裨益，尤其对活体肝移植，可以在术前准确了解供体和受体肝内胆管分布走行情况，为保障供体的绝对安全[11]及降低肝移植手术后胆道并发症起一定的作用。

    综上所述，经T管造影SCTC结合常规CT断层像可同时观察胆道内外病变，弥补单纯胆道造影不足。SCTC 3-D重建显示肝内和肝门部胆管立体构像及细节，为外科临床工作提供了实时放射解剖学资料。

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