脾动脉瘤引起区域性门静脉高压8例报告
发表时间：2010-03-10 浏览次数：580次
作者：赵建国 马凯 作者单位：扬州大学临床学院 普外科，江苏 扬州 225001 【摘要】 目的 探讨脾动脉瘤引起门静脉高压的诊治方法。方法 回顾性分析8例脾动脉瘤患者的临床资料。结果 临床表现为乏力、腹胀、黑便等；化验显示血细胞三系减少，肝功能及肝炎病毒系列正常；B超或CT显示脾大，脾门血管扩张或脾动脉瘤；行脾脏切除术及脾动脉瘤切除术，同时行断流术；术后均以病理证实。结论 脾动脉瘤可引起区域性门静脉高压，在肝功能及肝炎病毒系列均正常时应想到本病；内脏血管造影仍是诊断本病的首选方法；治疗上以手术为主。
【关键词】 脾动脉瘤 高血压 门静脉 外科手术
区域性门静脉高压（regional portal hypertension，RPH）在临床少见，属于肝外性门静脉高压症的特殊类型，也被称为节段性门静脉高压，是唯一可治愈的一种门静脉高压症。现对中国医科大学1996年1月至2006年12月间收治的8例患者的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1．1 一般资料 患者共8例，男5例，女3例，年龄31~72岁，平均53岁。临床表现及诊断：表现为乏力、腹胀、黑便等，门静脉压力增高，1例出现呕血。体检：贫血貌，腹壁静脉未见曲张，肝脏未触及，脾脏肋下2~6 cm之间。血常规提示白细胞、红细胞及血小板均减少，肝功能及肝炎病毒指标正常，胃镜或上消化道造影示食管胃底静脉曲张，所有病例均行超声检查，提示：脾大，脾门部血管扩张。其中3例行CT检查，仅1例报告脾动脉瘤。术前2例行选择性腹腔动脉和肠系膜动脉造影显示脾动脉瘤，脾脏肿大。
1．2 手术经过 入腹后，测定门静脉压力在29~38 cmH2O，平均33.5 cmH2O，均行门奇静脉断流术，切除脾脏及脾动脉瘤，脾动脉瘤最大6 cm×8 cm，其中1例外加行脾肾静脉分流术，断流时游离食管长度6.0~8.5 cm，至少5.0 cm以上，所有病例均取部分肝组织活检。术后均以石蜡病理证实。
1．3 结果 术后予禁食、补液治疗，1例出现胃排空障碍，均于12~16 d出院。术后7 d B超测定门静脉压力为16~23 cmH2O，平均为20 cmH2O，较术前下降；血细胞三系均恢复在正常范围。病理报告为脾动脉瘤，肝活检正常或纤维化。
2 讨论
门静脉血流由脾胃区和肠系膜区组成，当脾静脉受压或阻塞时，引起脾胃区压力高于正常，称为区域性门静脉高压。依病因将本病分为三类：胰源性RPH，脾源性RPH，腹膜后源性RPH，其中以胰源性最多见[1]。胰腺疾病以胰腺炎和胰腺肿瘤为主，其中慢性胰腺炎是首发病因；脾源性少见，主要病因为脾静脉栓塞、脾动静脉瘘、脾动脉瘤等。脾动脉瘤(splenic artery aneurysm，SAA)在临床少见，由其引起门静脉高压更为罕见。脾动脉瘤引起区域性门静脉高压是由于瘤体压迫脾静脉，影响脾静脉的回流导致脾脏淤血性肿大、脾亢及门静脉脾胃区压力增高[2]。此时脾静脉通过胃短静脉及胃网膜左静脉，引起静脉的曲张。本病特点是门静脉高压症状明显，以脾大、脾亢，胃底食管静脉曲张为临床特点，但肝功能正常，而且无肝炎、肝硬化病史，本组所有患者的情况均符合。本病术前确诊率低，笔者认为一方面因本病少见，对其重视不够；另外由于影像技术的局限性，超声一般只提示本病共同的脾门血管扩张表现，无特异性；CT效果优于超声。本组病例B超均未确诊。内脏血管造影可确诊本病，本组仅2例在术前靠此法确诊，但属有创检查。故笔者认为门静脉高压与脾动脉瘤有相互促进的作用，当对门静脉高压患者病因诊断不清、可排除胰腺疾病因素时，应考虑到本病的可能。建议术后均应以病理诊断来证实，同时取肝脏组织活检，以便在确诊本病的同时排除肝硬化，本组病例均行肝活检，病理报告正常。
治疗上主要以手术为主，当脾动脉瘤引起的RPH只表现为脾大而不合并脾亢及食管胃底静脉曲张时，可行单纯脾动脉瘤切除术；但有学者行脾切除术，认为无症状的RPH仍存在曲张静脉破裂出血的风险，而脾切除的风险不大[3]。有门静脉高压时应同时行断流术，是否行分流术，效果尚待考证。本组1例采取断流加分流术，术后门静脉压力降至正常范围，其余均采取断流术。笔者考虑在确保门静脉向肝血流基础上，适当分流降低门静脉压，可能减少静脉曲张复发的机会。术后采用门静脉压力、血象、曲张静脉的变化指标与术前对比，均明显改善，而且由于本病术前肝功能正常，故术后门静脉压力一般降到正常范围内。如本组病例术后门静脉压力均显著下降，且降到正常范围。本组3例游离食管范围在6~10 cm之间，因高位食管支与异位高位食管支在贲门以上5 cm或更高处才进入食管肌层，因此要游离食管至少5 cm以上才够[4]。当患者手术风险很大时，可采取经内镜脾动脉近段栓塞术，同时通过胃短动脉分支供血，预防脾梗死[5]。本组中1例术后出现胃排空障碍，可能与手术创伤及游离食管时迷走神经切断有关，保守治疗可痊愈。总之，当遇到区域性门静脉高压时，首先明确其病因，采取灵活的治疗手段，以减少本病并发症。
【参考文献】[1] 张谊，陈宗静，张启瑜. 区域性门静脉高压症研究进展[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18(5)：323-325.
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