胆总管下段癌ERCP术后并发胆管支气管胸膜瘘1例
发表时间：2010-03-10 浏览次数：535次
作者：周天保 张永杰 作者单位：中国人民解放军第175医院暨厦门大学附属东南医院 普外科， 福建 漳州 363000 【关键词】 胆管肿瘤 胆管支气管胸膜瘘 胰胆管造影术 内窥镜逆行
1 临床资料
患者女性，60岁，因皮肤巩膜黄染1月余，伴畏寒、发热，ERCP检查示胆总管下段占位于2004年10月25日入院。入院后CT，MRCP检查与ERCP相符。实验室检查：TBIL 210.1 μmol/L，DBIL 167.5 μmol/L。临床诊断：胆总管下段癌。入院后先行保肝、营养支持、对症等治疗后于2004年11月1日复查肝功能TBIL 29.4 μmol/L，DBIL 18.1 μmol/L，AST 100.6 U/L，AKP 907 U/L，ALB 35.5 g/L。翌日即入院，第8天患者突感胸闷、气促，并伴有咳嗽，咳出较多的胆汁样痰液，不伴发热或恶心、呕吐等症状。听诊心音正常，右肺可闻及中粗啰音。腹部无其他特殊异常。当时考虑为支气管与腹腔相通，急诊行CT检查提示“右侧胆管支气管胸膜瘘”。
确定诊断后先行B超引导下经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)减黄治疗，即时从PTCD管引流出约600 ml胆汁。同时禁食、抑制胆汁分泌、减少支气管黏液分泌、保持呼吸道通畅、化痰、营养支持、抗感染等治疗(善得定、三代头孢、TPN、沐舒坦等)，5 d后患者病情趋于稳定，已无咳嗽，无咳出胆汁样物质。遂于2004年11月15日行胆囊切除、胆管-空肠Roux?鄄Y吻合，出院后又于2005年1月25日第2次入院行胰十二指肠切除术，术后恢复顺利，再次出院。现仍健在。
2 讨论
此并发症之所以会发生，我们认为可能主要是由于ERCP检查术后导致的逆行性感染未能得到及时控制(ERCP术后因某些原因一直未用抗生素至入院后第8天)，致感染漫延，出现了混合感染，侵及膈肌、胸膜，并进一步穿透至支气管，随后出现了以上症状。ERCP毕竟是一种侵入性检查治疗方法，时伴有并发症的发生，比如包括急性胰腺炎在内的高胰淀粉酶血症发生率就可达40％～50％，诊断性ERCP的并发症最常见的是急性胰腺炎，其次为胆管炎，出血及穿孔较少见[2-3]，如未重视抗感染，未防微杜渐，就有可能发生以上情况。
在治疗中，我们体会到在抑制胆汁分泌，解除胆管阻塞(如PTCD引流)及禁食、胃肠外营养这三项措施中以抑制胆汁分泌最为重要，可以理解为治本。虽然PTCD引流能达到目的，甚至最终解决问题，但这需时较长，比较消极， 可以理解为治标，这和大多数文献报道大相径庭。我们在此实践中采用首先抑制胆汁分泌，这就从源头上减少了胆汁分泌量，再辅以PTCD引流，就事半功倍。而且使用抑制胆汁分泌的药量(使用善宁就可，初始药量可为0.1 mg，3/d，3 d后可为0.1 mg/d)不需要太大，对全身状况影响很小。以上只是我们的初步体会，因为病例很少，还有待于进一步的研究、探索。
【参考文献】[1] 陈文庆. 现代胸腹结合部外科学[M]. 北京：人民军医出版社出版，1996：186.
[2] 张东海，李兆申. 中国ERCP的常见并发症及防治研究进展[J].中国内镜杂志，2002，8(1)：32－35.
[3] 李兆申，王洛伟，高峻. MRCP与ERCP 在慢性胰腺炎中的诊断价值[J]. 中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：72.
