新改良捆绑式胰十二指肠切除术（附30例分析）

作者：王大东    作者单位：解放军总医院第一附属医院 普通外科，北京 100037     【摘要】  目的 探讨新型改良捆绑式胰肠吻合术在防止胰瘘、减少并发症方面的临床价值。方法 2000年1月~2006年12月我院在胰腺离断、断面处理、残胰周围血管处理及引流方面改良了彭氏Ⅱ型的方法，手术30例。现对临床资料进行回顾性分析，观察术后胰瘘、胆瘘、腹腔出血等并发症的发生率。结果 30例中，发生胰瘘1例（3.3％），胆瘘2例（6.7％），腹腔出血4例（13.3％），腹腔积液（非化脓性）22例（73.3%），肝脓肿2例（6.7％），存活率100％。结论 新改良捆绑式胰肠吻合在胰腺处理及胰肠套入等多个手术环节上改良了原彭氏Ⅱ型法，取得了较好的效果。

    【关键词】  胰十二指肠切除术 改良捆绑式胰肠吻合 胰瘘 胆瘘 腹腔出血

    Study on “new modified binding technique” in pancreaticoduodenectomy     WANG Dadong， LI Jiye， LI Zhanliang， et al. Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA， Beijing 100037

    Abstract   Objective  To evaluate the feasibility and safety of the new “Modified Peng’ binding technique” in pancreaticoduodenectomy. Methods  Pancreaticoduodenectomy with the new “Modified Peng’ binding technique” was performed on procedures of pancreatic stump， mutilation， vessels of peripancreas， drainage in 30 series from January 2000 to December 2006 and the complications about pancreatic leakage， biliary leakage， gastrointestinal bleeding were analyzed. Results  The rate of pancreatic leakage， biliary leakage and gastrointestinal bleeding， abdominal hydrocele， hepatic abscess， survival rate were 3.3％， 6.7％， 13.3％， 73.3%， 6.7％ and 100%. Conclusion  The new Modified Peng’ binding pancreaticoduodenectomy is superior to Peng’ binding pancreaticoduodenectomy.

    Key words   pancreaticoduodenectomy； modified binding technique on pancreaticojejunostomy； pancreatic leakage； biliary leakage； gastrointestinal bleeding

     胰十二指肠切除经过100多年的发展，已成为治疗胰头、十二指肠区域病变的标准术式，但该术式的胰肠吻合术经过几代人努力，已设计了不下20几种方法来防止胰瘘的发生，效果都欠佳。我国彭淑牖教授设计的彭氏捆绑式胰肠吻合法取得了杰出的成就，但并未杜绝胰瘘的发生。为此，我科在彭式Ⅱ型的基础上改良了其胰肠吻合的方法，取得了较好的效果，报告如下。

    1  一般资料

     我院2000年1月至2006年12月间，施行胰十二指肠切除术30例，其中男性16例，女性14例，年龄77~32岁，平均58.6岁。胆管下端癌8例，十二指肠癌17例，胰头癌2例，胆囊癌1例，胰头实性－假乳头状瘤1例，胰头炎1例。胰瘘是指腹腔引流液>50 ml/d，引流液淀粉酶>3倍正常值以上，持续5 d以上；术后并发假性胰腺囊肿[1]。胆瘘是指腹腔引流液呈胆汁样，引流量>50 ml/d，持续5 d以上，不论引流液淀粉酶正常或异常[1]。

    2  手术方法

    2.1  断胰  在拟定切线左端胰腺上、下缘各缝1针，心耳钳沿肠系膜上静脉从胰腺下缘穿至胰腺上缘，电刀切断胰腺时，对左侧呈锲形离断胰腺，在切至胰管时，要游离保留一段至少0.5 cm的胰管。垂直于胰腺纵轴，沿胰腺下缘间隔1 cm，缝合结扎胰腺的胰下动脉，同时距离脾动脉与腹腔干汇合点左侧1 cm，7号线结扎脾动脉，以减少胰腺的血供。胰腺断面的处理非常重要，距离断面1 cm的胰腺上下缘靠近胰管各缝合1针，使胰腺断面处几乎无血供，并且电凝胰腺断面，彻底止血，用电喷技术使全部胰腺断面凝固，保留至少1 mm厚的胰腺断面呈凝固或半凝固状态，使胰腺断面无分泌功能。胰腺断端游离3 cm，胰管开口不缝合在胰腺断端上，而是安置相应口径的硅胶引流管。

    2.2  空肠断端的准备  距离屈氏韧带20 cm，在靠近1根终末动脉处离断空肠，距离断端3 cm处，将空肠断端象翻包皮样向外翻起，使至少3 cm的空肠黏膜翻转出来，然后用石炭酸棉棒均匀涂抹在空肠黏膜上，破坏黏膜使其丧失分泌功能，随即用酒精和生理盐水清洗干净，用生物蛋白胶喷洒在已破坏的黏膜上，然后迅速地套入胰腺断端[2]，随后将已破坏黏膜的空肠断端翻回，完全包裹胰腺断端。

    2.3  套入  ①距离空肠断端15 cm牵拉处，空肠对系膜缘上作小截孔，插入止血钳，并钳夹预置在胰腺断端上下缘的牵引线，使胰腺断端完全套入空肠内至少3 cm，随即用3-0线把空肠断端缝在胰腺上、下缘和前面固定。

    2.4  捆绑  在接近空肠断端两组血管之间的系膜截孔上穿过1根0号蔚乔可吸收线，并环绕套在胰腺断端的空肠上结扎，使空肠与胰腺紧密相贴。空肠断端在涂抹好生物蛋白胶后要迅速套入胰头，以免生物蛋白胶干燥。

    2.5  注水实验  用肠钳钳夹胆肠吻合口远端空肠和胆总管的近端，通过T管向肠腔内注入生理盐水，在肠道膨胀后，未见盐水从胰肠捆绑的间隙漏出，为正常[3]。

    3  结果

     30例中，发生胰瘘1例，占3.3％；胆瘘2例，占6.7％；腹腔出血4例，占13.3％；腹腔积液（非化脓性）22例，占73.3%；肝脓肿2例，占6.7％；存活率100％。3例并发胸水，经穿刺抽水后好转，发生胰瘘同时并发胆瘘的病例主要因为患者经济困难，拒绝使用白蛋白和脂肪乳、氨基酸提前出院所致。另1例胆瘘是因为患者自行将T管拖拉至皮下所致。1例腹腔出血经剖腹探查是因为引流管穿过腹直肌后摩擦腹壁上动脉破裂所致。1例为胰肠吻合口处1支胰腺的小动脉破裂引起，经2次手术缝扎血管后痊愈出院。另2例胃肠吻合口应激性溃疡出血，经胃镜下止血后，痊愈出院。22例腹腔积液经改为双套管负压冲洗引流后好转。2例肝脓肿经B超引导下穿刺引流后好转。

    4  讨论

     从1898年意大利Codivilla 首次为患者实施了胰头和十二指肠的整块切除，到1935年美国的Whipple实施第1例胰十二指肠切除，20世纪40年代，该术式已趋于标准化。80年代后胰十二指肠切除术的手术死亡率降至<5％，而5年生存率升至20％，该术式得到广泛应用。1943年Cattell提出胰十二指肠切除术最重要的问题是胰肠吻合，术后死亡的主要原因是胰瘘[4]。目前胰肠吻合大多应用套入式端端胰空肠吻合和胰管对空肠黏膜（即黏膜对黏膜）端侧胰管空肠吻合，这两种方法是预防胰瘘的最肯定的吻合技术。Bartoli等[5]报道，这两种术后胰瘘发生率相似，胰空肠套入式端端吻合的优点是操作简单，不易发生胰瘘，缺点是胰腺残端创面暴露在肠腔内，易继发出血和胰管开口处瘢痕狭窄而影响胰腺外分泌功能，造成慢性胰腺炎，一般适合于胰腺质地柔软而脆弱、胰管细小而不伴有梗阻的患者。几十年来，不断有人对此术式进行改良，主要有吻合前胰腺断面的浆膜化、空肠浆肌袖与胰腺残端端端吻合术、胰空肠套入式荷包吻合术等。

    黏膜对黏膜胰空肠吻合受到众多学者的关注，它除了有与套入式胰空肠吻合术相似的胰瘘率外，还可较好地保持吻合口的通畅率和胰腺功能[6]，但操作较困难，适用于胰腺质地较硬、纤维化和胰管扩张的患者，而对胰管较细者一般不易吻合。Iannitti等[7]用肝圆韧带作为血管蒂环绕吻合口缝合，57例中有5例出现胰瘘，其发生率为8.8％。Kapoor等[8]大网膜包埋胰肠吻合口，并使其与胃十二指肠动脉残端隔离，其胰瘘发生率为16％。两种方法胰瘘发生后皆没有引起腹腔脓肿及出血，经内科保守治疗后好转。

    另外Maeda等[9]在切除胰头及十二指肠后，将大网膜平铺在门静脉和脾动脉上面，虽然胰瘘的发生率未见降低，但腹腔出血率明显下降，100例手术中仅有1例（1％）腹腔出血，而且无腹腔脓肿发生。

    彭淑牖教授发明的捆绑式吻合技术，将胰腺残端套入空肠内，消除了胰腺空肠缝合的缝针之间的小的间隙所形成的“突破口”，有效地降低了胰瘘的发生，尤其适用于胰腺质软、胰管细小者。但在实践中我们发现，捆绑式胰肠吻合虽然消除了缝针之间的间隙，但胰腺断面仍然有微小的胰液渗出。这些微小的胰液渗出，会聚在胰腺断端面附近，逐渐侵蚀胰腺断面，在空肠腔内被肠液激活，并沿胰肠套入的间隙向空肠断端方向侵蚀。其结果或者造成胰腺断面附近的小血管的侵蚀、破裂出血，或者沿残胰套入空肠的间隙流出，形成胰瘘。对此，我们采取4个措施：①胰腺断面仍然采用鱼口状，这样可以保留较长的胰管，由胰管断端流出的少量胰液距离胰腺断面相对较远，不易腐蚀胰腺断面。②继续采用胰管内支撑管，使大部分胰液流到远端空肠内，避免在靠近胰腺断面附近激活。③处理残胰时，缝扎胰腺周围的血管（包括脾静脉），使胰腺处于乏血供状态。一方面，由于胰腺血供减少，使胰液的分泌减少，另一方面，减少渗漏胰液侵蚀胰腺血管，造成出血的危险。④胰腺断面的处理，因为胰腺断面的胰腺组织有细小的渗出，而且其组织内往往包埋有细小血管，因此用电刀中的电喷模式，将胰腺断面的难以发现的细小血管电凝闭塞，并且将断面胰腺组织凝固，使表面无胰液渗出。

    总之，任何一种方法，都不可能完全消除胰瘘、胆瘘的危险性，只有多种方法联合应用，每个操作步骤做到位，方能最大程度地降低胰瘘、胆瘘的危险性。 

【参考文献】[1] Yeo CJ， Cameron JL， Sohn TA， et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s：pathology，complications，and outcomes[J]. Aun Surg，1997，226(3)：248.

[2] 彭淑牖，刘颖斌，牟一平，等. 捆绑式胰肠吻合术第I型和第II型的对比研究[J]. 中国实用外科杂志，2002，22(5)：279-280.

[3] 刘颖斌，许斌，钱浩然，等. 彭氏捆绑式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中的应用[J]. 临床外科杂志，2004，12(4)：212-214.

[4] 彭淑牖，刘颖斌. 胰十二指肠切除术的改进与发展[J]. 肝胆外科杂志，2003，11(6)：401-403.

[5] 刘颖斌，白明东，彭淑牖，等. 胰十二指肠切除术后胰瘘的防治近况[J]. 中国普外基础与临床杂志，2002，9(3)：215-217.

[6] Grace PA， Pitt HA， Tompkins RK， et al. Decreased morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy[J]. Am J Surg，1986，151(1)：141-149.

[7] Iannitti DA， Coburn NG， Somberg J， et al. Use of the round ligament of the liver to decrease pancreatic fistulas：a novel technique[J]. J Am Coll Surg，2006，203(6)：857-864.

[8] Kapoor VK， Sharma A， Behari A， et al. Omental flaps in pancreaticoduodenectomy[J]. JOP，2006，7(6)：608-615.

[9] Maeda A， Ebata T， Kanemoto H， et al. Omental flap in pancreaticoduodenectomy for protection of splanchnic vessels[J]. World J Surg，2005，29(9)：1122-1126.