肝尾状叶破裂2例分析
发表时间：2010-03-11 浏览次数：561次
作者：曾佳学 作者单位：贵州省水城矿业总医院二塘分院 普外科，贵州 六盘水 553012 【关键词】 肝尾状叶 创伤与损伤 诊断 疗
肝尾状叶破裂在腹部损伤中较为少见，常常合并其他脏器损伤，且常不能及时确诊。我院自1998年7月至2005年1月间共收治肝破裂43例，其中尾状叶破裂2例，均为术中确诊，现报告如下。
1 临床资料
病例1，男，38岁，因“车祸致腹痛心慌2 h”入院。体检：脉搏126次/min，血压80/50 mmHg，面色苍白，肢端湿冷，神志恍惚，全腹压痛，移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出不凝血。B超：腹腔有大量积液，肝左叶及脾破裂。诊断为“肝破裂，脾破裂”。术中发现腹腔积血3 000 ml，肝左叶膈面见长5 cm、深3 cm的裂口，肝胃韧带有挫伤，脾星状裂伤。行脾切除，肝左叶裂口填塞大网膜缝合修补，脾窝、盆腔各置1根引流管。术后3 h血压达120/75 mmHg时，引流管中有鲜血引出，半小时逾200 ml，再次手术探查，见小网膜隆起，网膜孔处有较多血凝块，探查发现肝尾状叶有一长4 cm、深1.5 cm的裂口，有活动性出血，予缝扎止血，修补裂口，网膜囊内置一引流管，术后2周痊愈出院。
病例2，男，24岁，因“上腹部被撞伤疼痛4 h”入院。体检：脉搏、血压正常，腹部平坦，肝脾未扪及，剑下压痛明显，轻度肌紧张，无反跳痛，移动性浊音阴性，腹腔穿刺抽出淡血性液3 ml。B超：肝、胆、脾正常，腹腔无积液。伤后12 h腹痛渐加重，并出现腹胀，脉搏96次/min，血压正常，唇苍白，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音0次/min，腹腔穿刺抽出不凝血。诊断为“肝破裂”。术中见腹腔内积血1 000 ml，肝胃韧带有一6 cm × 4 cm的血肿，肝左右叶正常，网膜孔处有血凝块，剪开肝胃韧带，网膜囊内充满血凝块，清除后探查，诊断为肝尾状叶破裂，胃左动脉断裂，尾状叶裂口呈星状，深约2 cm。结扎胃左动脉，尾状叶清创后行明胶海绵填塞缝合修补，网膜囊内置一引流管引流。术后3 d拔管，随访6月恢复良好。
2 讨论
肝尾状叶解剖的特点和损伤的复杂性，加上损伤出血常积于网膜囊内，使尾状叶闭合性损伤的早期诊断和治疗具有相当难度，本组术前均未确诊，1例2次手术始发现尾状叶损伤。尾状叶破裂的诊断主要靠上腹部创伤史、症状体征、影像学检查及术中探查的结合。我们体会：①诊断性腹腔穿刺具有损伤小、简便、准确率高等优点，可作为首选检查手段。严重多发伤、失血性休克、血容量减少的情况下，肝脏创伤如未涉及到大血管，在休克纠正前，创面出血较少[1]，且积于网膜囊内，腹穿可为阴性，因此首次腹穿阴性应重复穿刺。②B超检查方便、无创，可发现腹腔有中等到大量积液，对鉴别有无肝损伤及探明损伤的部位和程度很有价值。但术前B超、CT检查常只注意左、右肝叶的诊断，有遗漏尾状叶损伤的可能，甚至可能将尾状叶破裂诊断为肝左叶破裂。③对有腹腔内出血或腹膜炎者应及时开腹探查，剖腹探查是尾状叶损伤最可靠、直接的诊断手段，本组2例均系手术探查确诊。术中探查如果发现小网膜挫伤血肿、张力高及网膜孔处有血凝块或血液流出，应考虑网膜囊内脏器损伤的可能，需进一步切开小网膜探查，不能因为尾状叶位置深、显露困难，邻近大血管而避免深入探查，探查要全面系统，术者应熟知肝脏解剖特点。尾状叶胆管结石较常见，长期结石可致淤胆性肝硬化，或在尾状叶发生肿瘤的情况下，上腹部外伤时易使尾状叶受损伤，术中止血后应注意探查原发病。
外科手术是治疗肝破裂大出血的主要方法[2]。尾状叶损伤应遵循止血、清创、充分引流的手术原则，止血、清创要彻底，缝扎创面活动性出血及较粗胆管，必须把那些基本游离、失活及可能失活的肝组织清除，并根据损伤的程度采用不同的方法，可参照AAST肝外伤分级标准进行分级。手术方法有单纯缝合修补，带蒂大网膜、明胶海绵填塞修补，尾状叶切除。应摒弃盲目的大块缝扎法，此种方法可导致缝扎的肝组织缺血坏死液化，感染后形成脓腔[3]，并可能损伤尾状叶后方的下腔静脉或前方的门静脉引起大出血。尽量不用大网膜填塞，以免形成对胃的卡压。网膜囊内放置引流管，充分的肝周引流是减少腹腔内积血、积液，膈下感染及胆汁性腹膜炎的重要环节，并可通过引流观察出血及胆瘘情况[4]。
【参考文献】[1] 赵景明，蔺锡侯，刘彦复. 闭合性肝损伤的诊断和治疗方法选择（附98例报告）[J]. 中国实用外科杂志，1999，19（2）:104-105.
[2] 黄益凡，乌恩，刘万君. 肝外伤救治体会[J]. 肝胆胰外科杂志，1996，8(4):180-181.
[3] 张华，季兵，吴东升. 肝外伤术后大出血3例分析[J]. 微创外科杂志，2001，3(2):136.
[4] 房淑彬，王泉. 67例闭合性肝损伤的诊断与治疗[J].外科，1996，1(4):146-148.
