重症急性胰腺炎的中西医结合治疗

作者：周宏众    作者单位：温州医学院附属第一医院 普外科，浙江 温州 32500       【摘要】  目的 探讨中西医结合治疗重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP)的疗效。方法 对186例重症急性胰腺炎患者，其中早期手术治疗组84例，西医非手术治疗组41例，中西医结合非手术治疗组61例进行回顾性分析，并对其主要并发症、平均住院时间和病死率进行总结。结果 中西医结合非手术治疗组的并发症发生率(19.7%)、平均住院时间为(22.5 ± 8.3)d及病死率(8.2%)明显低于早期手术治疗组（P<0.01）。中西医结合非手术治疗组的主要并发症、平均住院时间低于西医非手术治疗组（P<0.05）。结论 中西医结合非手术治疗能降低重症急性胰腺炎的并发症和提高治愈率，可作为SAP综合治疗的重要部分。

      【关键词】  重症急性胰腺炎 中西医结合 并发症

      重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种常见而严重的外科急腹症，具有发病急、病情变化快、并发症多、病死率高及缺乏有效的特异性方法等特点，因此，如何降低病死率是目前临床上面临的重大课题之一[1-3]。我院外科自1990年以来共收治SAP患者186例，依据具体病情，对SAP患者分别采用早期手术和非手术治疗，取得较好疗效，并在中西医结合治疗SAP方面积累一定经验，现总结报告如下。

      1  资料和方法

      1.1  一般资料  本组186例中，男124例，女62例，平均年龄为53.6岁（22～84）岁。全部病例均有明显的临床症状及体征，并经实验室化验及B超和CT检查结果所证实，符合中华医学会外科学会胰腺组急性胰腺炎诊断标准[4]。本组病例包括急性反应期125例、全身感染期及无残余感染期61例。重症度分级是Ⅰ级99例、II级87例，且无暴发性胰腺炎病例。依据治疗方式将SAP分为如下三组：?譹?訛早期手术治疗组(n=84例)：主要适应于伴有胆道梗阻的重症急性胰腺炎及对疾病发展迅速非手术治疗无效者应及时引流病例，多数是1990年至1998年间患者。本组包括男61例、女23例，平均年龄为54.2岁，重症Ⅰ级43例，重症Ⅱ级41例，急性反应期59例、全身感染期25例。?譺?訛西医非手术治疗组(n=41例)：主要有：a.以胰腺病变为主的胆源性急性胰腺炎。b.非胆源性重症急性胰腺炎。本组男32例、女9例，平均年龄为53.4岁；重症Ⅰ级24例，重症Ⅱ级17例；急性反应期26例，全身感染期15例。?譻?訛中西医结合非手术治疗组(n=61例)。其适应证基本上同西医非手术治疗组，绝大多数病例是2000年1月以后治疗的病例，包括男43例、女18例，平均年龄为52.9岁；重症Ⅰ级32例，重症Ⅱ级29例；急性反应期40例，全身感染期21例。本组病例就诊距发病时间最短2 h，最长8 d，平均为2.8 d。

      1.2  治疗方法

      1.2.1  早期手术治疗组  一般在起病3 d内手术，术式包括切除胆囊、胆总管切开T管引流、胰腺被膜切开减压、清除胰腺坏死组织、腹腔引流、空肠造瘘术及部分加胃造瘘术。

      1.2.2  西医非手术治疗组  ①吸氧、禁食、持续胃肠减压。②抗休克，维持水、电解质和酸碱平衡。③应用抗酸药如H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂和抑酶药如生长抑素或乌司他丁。④应用抗生素，选用广谱且穿透血胰屏障的药物。⑤支持重要脏器功能，如并发ARDS者应用呼吸机辅助通气，肾功能不全者可用利尿或血液透析。⑥肠外营养（parenteral nutrition，PN）和肠内营养（enteral nutrition，EN）。

      1.2.3  中西医非手术治疗组  在西医非手术组治疗基础上，选用中药从胃管内注入或灌肠治疗。方剂组成：大黄30 g（后下）、芒硝10 g（冲入）、厚朴10 g、枳实10 g、丹参15 g、元胡30 g、胡莲15 g。1剂/d，水煎至200 ml分上下午各1次从胃管内注入并夹管1～2 h，如腹胀或呕吐严重者，可保留灌肠。如患者每天大便超过2～3次，大黄、芒硝酌情减量。期间可用芒硝装入棉布袋内全腹外敷。

      1.3  统计学方法  采用t检验以及χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

      2  结果

      2.1  三组SAP患者治疗转归情况  从表1可以看出在并发症、住院时间及病死率方面，中西医非手术治疗组与早期手术治疗组相比差异有统计学意义（P<0.01），中西医结合非手术治疗组的并发症发生率(19.7%)及平均住院时间(22.5±8.3)d与西医非手术组相比，明显降低（P<0.05）。

      2.2  三组SAP患者严重并发症比较  与早期手术治疗组的严重并发症发生率（35.7%，38.1%，39.3%，48.2%及31.0%）相比，中西医结合非手术治疗组患者的ARDS（8.2%）、急性肾功能衰竭(14.8%)、腹腔脓肿(9.8%)、麻痹性肠梗阻(4.9%)及MODS(16.4%)发生率均显著降低，且他们之间差异有统计学意义（P<0.05），同时在ARDS、腹腔脓肿、麻痹性肠梗阻方面，他们也明显低于西医非手术治疗组的22%，31.7%及34.1%（P<0.05）（见表2）。另外，早期手术治疗组尚有切口感染21例(25.0%)及肠瘘5例(6.0%)。

      3  讨论

      SAP的诱因因素众多，常伴有多个脏器受累，病情凶险，发展迅速，是一个十分棘手的临床难题，病死率高达50%以上，其病理生理变化一般均经历早期的血管活性物质中毒期及后期的感染并发症期[2,6]。在SAP早期，各种病因引起的胰腺腺泡内多种酶原被激活是启动因素，它会造成细胞自身溶解和消化，并使附近的胰小管遭到破坏。当这种侵害引起机体进一步炎症反应时会刺激体内的各种炎症细胞不断释放各种细胞因子，形成对体内的再次打击，并使机体免疫应答失控，导致一系列连锁反应，如全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）及多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）等[6-7]。在SAP发展期，由于严重渗出、呕吐、肠麻痹及不能进食导致缺水，患者常常存在血容量不足，易引起休克。随着病程发展，胰腺和胰周出血坏死等导致持续的、过度的全身炎症反应，从而损伤肺、肾、肝及肠道等重要器官，发生这些脏器功能障碍等严重并发症[7]。Mier等[1]进行一项前瞻性随机对照研究，结果发现在SAP早期（48～72 h）病例病死率为56%，而早期保守治疗而后期(12 d)手术者的病死率仅为27%。我们赞同多数的意见，即在此时期进行手术治疗不能阻止病程发展，反而因手术创伤增加应激反应，加重局部和全身炎症性反应，同时手术也难以有效清除坏死组织，并可能增加非肠源性感染的机会[7]。本组资料表明不论是西医非手术治疗组还是中西医非手术治疗组的并发症及病死率均明显低于早期手术治疗组（P<0.05），支持在SAP早期只要没有手术适应证，则采取包括抑制胰腺外分泌、肠外营养（parenteral nutrition，PN）等疗法的观点[2,4]。目前SAP早期手术适应证如下：①感染性胰腺坏死伴有败血症者。②无菌性胰腺坏死伴有持续器官功能障碍者。③胰腺脓肿穿刺引流无效者等。

      近年来，随着对中医中药基础研究和临床应用的深入，采用中西医结合方法治疗SAP取得显著的疗效，即明显减少SAP并发症的发生率，缩短病程和住院天数，提高治愈率。我们采用的中药方剂具有通里攻下、清热解毒、活血化淤的作用，且其治疗SAP机制是多方面作用：①能抑制肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）和氧自由基的产生[8-9]，减少SIRS和MODS的发生率。②降低内毒素所致肠黏膜通透性的增高，保护肠黏膜，抑制肠道细菌移位。③大黄中的蒽醌甙类具有致泻、促进肠蠕动、解除肠梗阻、清除肠道内毒素和腐败物质、减轻腹内压及改善呼吸的作用。④研究表明大黄能减轻实验性急性肺损伤[9]。⑤芒硝外敷能减轻疼痛，促进炎症消退，加速急性液体积聚的吸收，从而减少了腹腔脓肿形成。⑥有抑制胰酶活性作用。⑦有抗细菌预防感染作用。⑧能松弛Oddi’s括约肌功能，降低胰管内压力等。另外，丹参活血化淤，改善微循环，有利于胃肠黏膜损伤的修复。厚朴、枳实行气消肿，促进胃肠蠕动，减轻腹胀。胡莲有清肝胃之热，元胡有理气活血之功。张顺等[5]报道应用中药方剂治疗早期急性重症胰腺炎，发现腹痛、腹胀及排便排气恢复快，实验室生化指标恢复时间及住院时间缩短(P<0.01)。本组资料表明中西医非手术治疗组的腹腔脓肿、麻痹性肠梗阻、ARDS的发生率，明显低于西医非手术治疗组及早期手术治疗组。

      综上所述，我们认为治疗SAP的关键是在疾病早期重点防治休克、重要脏器功能障碍及预防后期感染的发生、严格控制早期手术适应证及合理应用中西医结合非手术治疗，可降低重症急性胰腺炎的病死率和提高疾病治愈率。

【参考文献】[1] Mier J， Leon EL， Costillo A， et al. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis[J]. Am J Surg，1997，173(1)：71-75.

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